Mẫu số 36
|
TÊN CƠ SỞ NHẬP KHẨU |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: ………..…….. |
|
ĐƠN HÀNG NHẬP KHẨU DƯỢC CHẤT (1), BÁN THÀNH PHẨM THUỐC
Kính gửi: Bộ Y tế.
(Cơ sở nhập khẩu) kính đề nghị Bộ Y tế xét duyệt cho nhập khẩu nguyên liệu làm thuốc là dược chất, bán thành phẩm thuốc để ………(2)…… theo quy định tại Điều ....(3)……….. Nghị định số ……….. như sau:
|
STT |
Tên nguyên liệu |
Đơn vị tính |
Số lượng |
Tiêu chuẩn chất lượng |
Tên cơ sở sản xuất - |
Ghi chú |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
Cơ sở cam kết chỉ sử dụng số nguyên liệu trên đúng mục đích.
|
BỘ Y TẾ |
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
(1) Nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc lập Đơn hàng theo Mẫu số 35
(2) Điền mục đích nhập khẩu phù hợp:
- Để làm mẫu kiểm nghiệm, nghiên cứu thuốc
- Để sản xuất thuốc xuất khẩu
- Để sản xuất thuốc phục vụ yêu cầu quốc phòng, an ninh, phòng, chống dịch bệnh, khắc phục hậu quả thiên tai, thảm họa
- Làm mẫu kiểm nghiệm/nghiên cứu khoa học/thử nghiệm lâm sàng/đánh giá sinh khả dụng/tương đương sinh học
(3) Điền số Điều tại Nghị định tương ứng với hình thức nhập khẩu