Mẫu 01/XĐTXX/GSQL
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
----------------------------
...., ngày .... tháng... năm....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC ĐỊNH TRƯỚC XUẤT XỨ
HÀNG HÓA NHẬP KHẨU
Kính gửi: …………………………………………
A. Tổ chức, cá nhân đề nghị xác định trước xuất xứ:
|
1. Tên: |
|
|
2. Địa chỉ: |
|
|
3. Điện thoại: |
4. Fax: |
|
5. Mã số thuế: |
|
|
6. E-mail: |
|
B. Tổ chức, cá nhân xuất khẩu:
|
1. Tên: |
|
2. Địa chỉ: |
|
3. Điện thoại: |
|
4. Website: |
|
5. E-mail: |
C. Cơ sở sản xuất, gia công, lắp ráp:
|
1. Tên: |
|
2. Địa chỉ: |
|
3. Điện thoại: |
|
4. Website: |
|
5. E-mail: |
D. Hàng hóa đề nghị xác định trước xuất xứ:
|
1. Mô tả hàng hóa: |
|
|
2. Mã số HS: |
3. Trị giá FOB: |
|
4. Hành trình dự định của lô hàng từ nước sản xuất, nước xuất khẩu đến Việt Nam (cảng nước SX:…..; cảng nước XK:…….;cảng nước trung gian:………….; Việt Nam): |
|
E. Tài liệu kèm theo:
|
1. Bản kê các nguyên vật liệu dùng để sản xuất ra hàng hoá gồm các thông tin như (tên hàng, mã số H.S, xuất xứ, giá CIF). |
||
|
2. Hoá đơn mua bán các nguyên vật liệu dùng để sản xuất ra hàng hoá. |
||
|
3. Bản mô tả sơ lược quy trình sản xuất ra hàng hoá. |
||
|
4. Catalogue Có Không |
5. Hình ảnh Có Không |
|
|
6. Mẫu hàng Có Không |
||
|
7. Chứng thư giám định |
Có Không |
|
|
8. Giấy chứng nhận gia công lắp ráp |
Có Không |
|
|
9. giấy chứng nhận phân tích thành phần |
Có Không |
|
|
10. Tài liệu khác: |
||
….(tên Tổ chức, cá nhân đề nghị xác định trước xuất xứ) cam đoan: chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính xác thực của nội dung đơn, các chứng từ và mẫu hàng kèm theo./.
|
|
TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) |