Mẫu 2
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN ĐĂNG KÝ KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT, SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT XUẤT KHẨU
Số: ................../ĐK-KDXK
Kính gửi:
Họ tên chủ hàng (hoặc người đại diện):
Địa chỉ giao dịch:
Chứng minh nhân dân số: ……………………Cấp ngày ……../…../……… tại
Điện thoại: ………………….Fax: ………………..Email:
Đề nghị được làm thủ tục kiểm dịch số hàng sau:
I/ ĐỘNG VẬT:
|
Loại động vật |
Giống |
Tuổi |
Tính biệt |
Mục đích sử dụng |
|
|
|
|
|
Đực |
Cái |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số |
|
|
|
|
|
Tổng số (viết bằng chữ):
Nơi xuất phát:
Tình trạng sức khỏe động vật:
Số động vật trên xuất phát từ vùng/cơ sở an toàn với bệnh:
………………………………………… theo Quyết định số ……/……..ngày…../…./…..của
………………. (1) ………………………………….(nếu có).
Số động vật trên đã được xét nghiệm các bệnh sau (nếu có):
1/ ……………..………………Kết quả xét nghiệm số ………/……..ngày……../……./
2/ ……………..………………Kết quả xét nghiệm số ………/……..ngày……../……./
3/ ……………..………………Kết quả xét nghiệm số ………/……..ngày……../……./
4/ ……………..………………Kết quả xét nghiệm số ………/……..ngày……../……./
5/ ……………..………………Kết quả xét nghiệm số ………/……..ngày……../……./
Số động vật trên đã được tiêm phòng vắc xin với các bệnh sau (loại vắc xin, nơi sản xuất):
1/ …………………………………………………….tiêm phòng ngày……../……./
2/ …………………………………………………….tiêm phòng ngày……../……./
3/ …………………………………………………….tiêm phòng ngày……../……./
4/ …………………………………………………….tiêm phòng ngày……../……./
5/ …………………………………………………….tiêm phòng ngày……../……./
II/ SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT:
|
Tên hàng |
Quy cách đóng gói |
Số lượng (2) |
Khối lượng (kg) |
Mục đích sử dụng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số |
|
|
|
|
Tổng số (viết bằng chữ):
Số sản phẩm động vật trên đã được xét nghiệm các chỉ tiêu vệ sinh thú y theo kết quả xét nghiệm số ………./……..ngày……./……./………..của ……………….(3)……………. (nếu có).
Tên, địa chỉ cơ sở sản xuất:
Điện thoại: ……………………………………..Fax:
III/ CÁC THÔNG TIN KHÁC:
Tên, địa chỉ tổ chức, cá nhân nhập khẩu:
Điện thoại: ………………………… Fax: …………………….. Email:
Cửa khẩu xuất:
Thời gian hàng đến cửa khẩu xuất: .......................Phương tiện vận chuyển:
Nước nhập khẩu: ................................Nước quá cảnh (nếu có):
Điều kiện bảo quản hàng trong vận chuyển:
Các vật dụng khác có liên quan kèm theo trong vận chuyển:
Hồ sơ giấy tờ liên quan đến hàng vận chuyển gồm:
Địa điểm cách ly kiểm dịch:
Thời gian tiến hành kiểm dịch:
Tôi xin cam đoan việc khai báo trên hoàn toàn đúng sự thật và cam kết chấp hành đúng pháp luật thú y.
|
Ý KIẾN CỦA CƠ QUAN KIỂM DỊCH Đồng ý kiểm dịch tại địa điểm……………………… KIỂM DỊCH VIÊN ĐỘNG VẬT
|
Đăng ký tại…………………………. Ngày …….tháng ……năm ……. TỔ CHỨC/CÁ NHÂN ĐĂNG KÝ |
- Đơn đăng ký được làm 02 bản: 01 bản do cơ quan kiểm dịch động vật giữ, 01 bản do chủ hàng hoặc người đại diện giữ;
- Cá nhân đăng ký không có con dấu, chỉ ký và ghi rõ họ tên;
- (1) Tên cơ quan cấp giấy chứng nhận.
- (2) Số lượng kiện, thùng, hộp, ....
- (3) Tên cơ quan trả lời kết quả xét nghiệm.