Tên tổ chức, cá nhân | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ........../ | ..........., ngày tháng năm 20... |
Mẫu 5
ĐƠN ĐĂNG KÝ GỬI/NHẬN MẪU BỆNH PHẨM
Kính gửi: Cục Thú y
.........(Tên tổ chức, cá nhân)....... đề nghị Cục Thú y hướng dẫn kiểm dịch Gửi/Nhận mẫu bệnh phẩm như sau:
STT | Loại mẫu bệnh phẩm | Tên loài được lấy mẫu/ tên khoa học | Quy cách đóng gói | Đơn vị tính | Số lượng | Cửa khẩu xuất | Cửa khẩu nhập |
- Nguồn gốc, xuất xứ:
- Tên tổ chức, cá nhân gửi mẫu bệnh phẩm:
Địa chỉ:
- Tên tổ chức, cá nhân nhận mẫu bệnh phẩm:
Địa chỉ:
- Thời gian thực hiện:
- Mục đích sử dụng:
- Các giấy tờ có liên quan kèm theo:
Chúng tôi cam kết chấp hành nghiêm Pháp luật về Thú y./.
THỦ TRƯỞNG |