|
Tên tổ chức, cá nhân |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: ........../ |
..........., ngày tháng năm 20... |
Mẫu 5
ĐƠN ĐĂNG KÝ GỬI/NHẬN MẪU BỆNH PHẨM
Kính gửi: Cục Thú y
.........(Tên tổ chức, cá nhân)....... đề nghị Cục Thú y hướng dẫn kiểm dịch Gửi/Nhận mẫu bệnh phẩm như sau:
|
STT |
Loại mẫu bệnh phẩm |
Tên loài được lấy mẫu/ tên khoa học |
Quy cách đóng gói |
Đơn vị tính |
Số lượng |
Cửa khẩu xuất |
Cửa khẩu nhập |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Nguồn gốc, xuất xứ:
- Tên tổ chức, cá nhân gửi mẫu bệnh phẩm:
Địa chỉ:
- Tên tổ chức, cá nhân nhận mẫu bệnh phẩm:
Địa chỉ:
- Thời gian thực hiện:
- Mục đích sử dụng:
- Các giấy tờ có liên quan kèm theo:
Chúng tôi cam kết chấp hành nghiêm Pháp luật về Thú y./.
|
|
THỦ TRƯỞNG |