Mẫu Danh mục sinh phẩm/thuốc hóa dược chưa có giấy đăng ký lưu hành thuốc tại việt nam đề nghị nhập khẩu để viện trợ, viện trợ nhân đạo mẫu số 24 phụ lục iii ban hành – NGHỊ ĐỊNH 54/2017/NĐ-CP

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

Mẫu số 24

TÊN CƠ SỞ NHẬP KHẨU ——-	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————
Số: ………..……..

 

DANH MỤC SINH PHẨM/THUỐC HÓA DƯỢC (1) CHƯA CÓ GIẤY ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH THUỐC TẠI VIỆT NAM ĐỀ NGHỊ NHẬP KHẨU ĐỂ VIỆN TRỢ, VIỆN TRỢ NHÂN ĐẠO

(Kèm theo công văn số …………… ngày ………. tháng….. năm ……….)

Kính gửi: Bộ Y tế.

(Tên cơ sở nhập khẩu) kính đề nghị Bộ Y tế xem xét cấp phép nhập khẩu các thuốc sau:

STT	Tên thuốc, dạng bào chế, quy cách đóng gói	Hoạt chất, hàm lượng/ nồng độ	Đơn vị tính	Số lượng	Hạn dùng	Chỉ định	Tên cơ sở sản xuất – Tên nước sản xuất	Ghi chú
1
2
3

(Tên cơ sở nhập khẩu) cam kết sử dụng các thuốc trên đúng mục đích, đúng đối tượng theo các quy định hiện hành.

 

BỘ Y TẾ Xác nhận danh mục gồm ……..trang ……..khoản kèm theo Công văn số……./……… ngày ……. tháng ……. năm …….. của Bộ Y tế Hà Nội, ngày ……. tháng ……. năm …….. BỘ TRƯỞNG

………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. Người đại diện pháp luật/ Người được ủy quyền (Ký tên, đóng dấu)

(1) Thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất gây nghiện, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất hướng thần, thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất: Lập danh mục theo mẫu số 25.