Mẫu số 08
TÊN CƠ SỞ XUẤT KHẨU | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ………..…….. |
BÁO CÁO SỐ LƯỢNG THUỐC PHẢI KIỂM SOÁT ĐẶC BIỆT ĐÃ SỬ DỤNG PHỤC VỤ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO
Kính gửi: Bộ Y tế.
Tên chương trình khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo: .…………….……………………….…………….………………………………………………….
STT | Tên thuốc, hàm lượng/nồng độ, dạng bào chế, quy cách đóng gói | Số giấy phép nhập khẩu | Đơn vị tính | Số lượng đã nhập khẩu | Số lượng đã sử dụng | Hỏng, vỡ* | Số lượng thuốc còn lại | Ghi chú |
(1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) | (7) | (8) = (5)-(6)-(7) | (9) |
* Nếu có, cần báo cáo chi tiết
|
| ………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |