Mẫu Báo cáo số lượng thuốc phải kiểm soát đặc biệt đã sử dụng phục vụ khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo mẫu số 08 phụ lục iii ban hành – NGHỊ ĐỊNH 54/2017/NĐ-CP

TÊN CƠ SỞ XUẤT KHẨU
——-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

Số: ………..……..

STT

Tên thuốc, hàm lượng/nồng độ, dạng bào chế, quy cách đóng gói

Số giấy phép nhập khẩu

Đơn vị tính

Số lượng đã nhập khẩu

Số lượng đã sử dụng

Hỏng, vỡ*

Số lượng thuốc còn lại

Ghi chú

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8) = (5)-(6)-(7)

(9)

Nơi nhận:
– Bộ Y tế;
– Lưu tại cơ sở.

Xác nhận của cơ quan phê duyệt hoạt động khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo

Thủ trưởng cơ quan
(Ký tên, đóng dấu)

………….., ngày ……. tháng ……. năm ……..
Người đại diện pháp luật/ Người được ủy quyền
(Ký tên, đóng dấu)