Mẫu số 08
|
TÊN CƠ SỞ XUẤT KHẨU |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: ………..…….. |
|
BÁO CÁO SỐ LƯỢNG THUỐC PHẢI KIỂM SOÁT ĐẶC BIỆT ĐÃ SỬ DỤNG PHỤC VỤ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO
Kính gửi: Bộ Y tế.
Tên chương trình khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo: .…………….……………………….…………….………………………………………………….
|
STT |
Tên thuốc, hàm lượng/nồng độ, dạng bào chế, quy cách đóng gói |
Số giấy phép nhập khẩu |
Đơn vị tính |
Số lượng đã nhập khẩu |
Số lượng đã sử dụng |
Hỏng, vỡ* |
Số lượng thuốc còn lại |
Ghi chú |
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) = (5)-(6)-(7) |
(9) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Nếu có, cần báo cáo chi tiết
|
|
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |