Mẫu Báo cáo số lượng nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc, dược chất trong danh mục thuốc, dược chất thuộc danh mục chất cấm sử dụng trong một số ngành, lĩnh vực sử dụng trong sản xuất thuốc mẫu số 37 phụ lục iii ban hành – NGHỊ ĐỊNH 54/2017/NĐ-CP

TÊN CƠ SỞ
——-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

Số: ………..……..

TT

Tên nguyên liệu

Đơn vị tính

Thông tin về thuốc xuất khẩu

Số nguyên liệu sử dụng sản xuất

Số nguyên liệu sử dụng cho kiểm nghiệm và hao hụt (nếu có)*

Tổng số nguyên liệu sử dụng

Số lượng tồn kho kỳ báo cáo trước tính đến:…. (ngày, tháng, năm)

Số lượng nhập khẩu/mua trong kỳ báo cáo ….. (ngày, tháng, năm)

Tồn kho cuối kỳ báo cáo tính đến …(ngày, tháng, năm)

Tên thuốc xuất khẩu

Nồng độ, hàm lượng nguyên liệu phải KSĐB

Số giấy đăng ký lưu hành

Số lượng thuốc sản xuất, đơn vị tính nhỏ nhất

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10) = (8) + (9)

(11)

(12)

(13) = (11) + (12) -(10)

1.

(Tên nguyên liệu 1)

(Tên thuốc 1)

(Tên thuốc 2)

2.

(Tên nguyên liệu 2)

Nơi nhận:
– Bộ Y tế;
– Lưu tại cơ sở

………….., ngày ……. tháng ……. năm ……..
Người đại diện pháp luật/ Người được ủy quyền
(Ký tên, đóng dấu)