Mẫu Báo cáo nhập khẩu lô vắc xin mẫu số 47 phụ lục iii ban hành – NGHỊ ĐỊNH 54/2017/NĐ-CP

TÊN CƠ SỞ NHẬP KHẨU
——-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

Số: ………..……..

Kính gửi:

– Bộ Y tế;
– Viện kiểm định Quốc gia vắc xin và Sinh phẩm y tế.

STT

Tên vắc xin, dạng bào chế, quy cách đóng gói

Số giấy đăng ký lưu hành/Số giấy phép nhập khẩu, ngày cấp

Đơn vị tính

Số lượng

Số lô

Ngày sản xuất, Hạn dùng

Tên cơ sở sản xuất – Tên nước sản xuất

Tên cơ sở cung cấp – Tên nước

Ngày nhập khẩu

Cửa khẩu nhập khẩu

Ngày gửi mẫu kiểm định

………….., ngày ……. tháng ……. năm ……..
Người đại diện pháp luật/ Người được ủy quyền
(Ký tên, đóng dấu)