Mẫu số 47
TÊN CƠ SỞ NHẬP KHẨU | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ………..…….. |
BÁO CÁO NHẬP KHẨU LÔ VẮC XIN
Kính gửi: | - Bộ Y tế; |
STT | Tên vắc xin, dạng bào chế, quy cách đóng gói | Số giấy đăng ký lưu hành/Số giấy phép nhập khẩu, ngày cấp | Đơn vị tính | Số lượng | Số lô | Ngày sản xuất, Hạn dùng | Tên cơ sở sản xuất - Tên nước sản xuất | Tên cơ sở cung cấp - Tên nước | Ngày nhập khẩu | Cửa khẩu nhập khẩu | Ngày gửi mẫu kiểm định |
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |