Mẫu số 47
|
TÊN CƠ SỞ NHẬP KHẨU |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: ………..…….. |
|
BÁO CÁO NHẬP KHẨU LÔ VẮC XIN
|
Kính gửi: |
- Bộ Y tế; |
|
STT |
Tên vắc xin, dạng bào chế, quy cách đóng gói |
Số giấy đăng ký lưu hành/Số giấy phép nhập khẩu, ngày cấp |
Đơn vị tính |
Số lượng |
Số lô |
Ngày sản xuất, Hạn dùng |
Tên cơ sở sản xuất - Tên nước sản xuất |
Tên cơ sở cung cấp - Tên nước |
Ngày nhập khẩu |
Cửa khẩu nhập khẩu |
Ngày gửi mẫu kiểm định |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |