CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
THE SOCIALIST REPUBLIC OF VIET NAM
---------------
Mẫu 4
Form:
BẢN KHAI KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT
DECLARATION FOR ANIMAL QUARANTINE
Số:............../BK-KD
Number:
|
Tên tàu: Name of the ship Tên thuyền trưởng: Master’s name: Số thuyền viên: Number of crew: Cảng rời cuối cùng: Port of arrival from |
Quốc tịch: Nationality Tên bác sĩ: Doctor’s name: Số hành khách: Number of passengers Cảng đến tiếp theo: Next port |
Cảng bốc hàng đầu tiên và ngày rời cảng đó:
The first port of loading and the date of departure
Tên, số lượng, khối lượng hàng động vật, sản phẩm động vật nhận ở cảng đầu tiên:
Name, quantity and weight of animal and animal products loaded at the first port:
Tên, số lượng, khối lượng hàng động vật, sản phẩm động vật nhận ở các cảng trung
gian và tên các cảng đó:
Name, quantity and weight of animal and animal products loaded at the intermediate ports and the names of these ports:
Tên, số lượng, khối lượng hàng động vật, sản phẩm động vật cần bốc ở cảng này:
Name, quantity and weight of animal and animal products to be discharged at this port:
Thuyền trưởng cam đoan những điều khai ở trên là đúng và chịu trách nhiệm chấp hành đầy đủ các quy định về kiểm dịch động vật.
The Master guarantees the correctness of the above mentioned declarations and his responsibility for entirely by the said regulations on animal quarantine.
|
|
..............., ngày tháng năm......... Date THUYỀN TRƯỞNG (ĐẠI LÝ HOẶC SỸ QUAN) |