PHỤ LỤC V
MẪU BẢN KHAI KINH NGHIỆM CÔNG TÁC
(Xin cấp đổi chứng chỉ thẩm tra viên an toàn giao thông đường bộ)
(Kèm theo Nghị định số: 64/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------
……, ngày….tháng…..năm……
BẢN KHAI KINH NGHIỆM CÔNG TÁC
(Xin cấp đổi chứng chỉ thẩm tra viên an toàn giao thông đường bộ)
1. Họ và tên:
2. Quá trình hoạt động chuyên môn trong lĩnh vực đường bộ (khai rõ thời gian, đơn vị công tác, công việc đã thực hiện):
|
STT |
Thời gian |
Đơn vị công tác |
Nội dung công việc hoạt động (thẩm tra, thẩm định ATGT; thiết kế, thẩm định phê duyệt xử lý điểm đen, điểm tiềm ẩn TNGT) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung bản tự khai này./.
|
Xác nhận của cơ quan, đơn vị |
……., ngày…tháng…..năm..... |