Mẫu Giấy đề nghị trả lại/bù trừ phí sử dụng đường bộ phụ lục ii ban hành – THỔNG TƯ 70/2021/TT-BTC

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

Phụ lục II

MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ TRẢ LẠI/BÙ TRỪ PHÍ SỬ DỤNG ĐƯỜNG BỘ

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

…., ngày… tháng… năm 20…

GIẤY ĐỀ NGHỊ

Trả lại/bù trừ phí sử dụng đường bộ

Kính gửi: ………………….. (tên cơ quan trả lại/bù trừ phí)

I. Thông tin về tổ chức, cá nhân đề nghỉ trả lại/bù trừ phí

Tên tổ chức, cá nhân:

Số CMND/Căn cước/Hộ chiếu: ……………………. Điện thoại:

Địa chỉ: ………………… Quận/huyện: …………… Tỉnh/thành phố:

II. Nội dung đề nghị trả lại/bù trừ phí sử dụng đường bộ

1. Thông tin về khoản phí đề nghị trả lại/bù trừ:

– Phương tiện đã nộp phí: ……………………. (loại xe, biển số xe)

– Thời gian đã nộp phí: Từ ngày…………………………… /…… /…….. đến ngày……………. /…/

– Số tiền phí đã nộp:

– Số tiền phí đề nghị trả lại/bù trừ:

– Lý do đề nghị trả lại/bù trừ:

2. Hình thức đề nghị trả phí

2.1. Bù trừ:    □

2.2. Trả lại tiền phí:

– Trả lại bằng: Tiền mặt: □                                                            Chuyển khoản: □

– Chuyển tiền vào tài khoản số: …………………. tại ngân hàng: ……………… (hoặc) Người nhận tiền: số

CMND/Căn cước/HC: …………………………….. cấp ngày …………………. tại

III. Tài liệu gửi kèm (ghi rõ tên tài liệu, bản chính, bản sao)

1

2

Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những số liệu đã khai./.

Người đề nghị Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu (nếu có)