|
(Mã số, mã vạch một chiều) |
PHIẾU THU NHẬN THÔNG TIN CĂN CƯỚC CÔNG DÂN Số thẻ CCCD:……………………….……………… |
|
|||||
|
1. Họ, chữ đệm và tên:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 2. Họ, chữ đệm và tên gọi khác (nếu có):…………………………………………………………………………………………………………………………………… 5. Số CMND/CCCD đã được cấp: Cấp ngày: ……………/……………/…………….. Nơi cấp: ………………………………………….………………………………………………… 6. Dân tộc:………….……………..………...…7. Tôn giáo:………………………………8.Quốc tịch :…….……....................................................... 9. Nơi đăng ký khai sinh :……………………………………….……......................................................................................……………………………………………………….………… 10. Quê quán:………………………………………….....................................……………………………………………………………………………………………………………………………… 11. Nơi thường trú :…………………………………………........................................................................................................................................................................................………………… 12. Nghề nghiệp:………………………………… ………………………..……………………13. Trình độ học vấn:………………………………..…………………….……. 14. Họ, chữ đệm và tên của cha:………………………………………………………………………………………………………………………….…………………….………… 15. Họ, chữ đệm và tên của mẹ:……………………………………………………………................................................................................................................................................ 16. Họ, chữ đệm và tên của vợ (chồng):……………………………………………………………………………………………….……………..…………………………… 18. Đặc điểm nhân dạng:………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………............................ 19. Loại cấp:…………………….…………. 20. Cấp lần thứ:……………..………21. Đơn vị lập:……………….………………………………………..……………… |
|||||||
|
Cái phải |
Trỏ phải |
Giữa phải |
Nhẫn phải |
Út phải |
|||
|
Cái trái |
Trỏ trái |
Giữa trái |
Nhẫn trái |
Út trái
|
|||
|
4 ngón chụm tay trái
|
4 ngón chụm tay phải |
||||||
|
22. Cán bộ kiểm tra (Ký, ghi rõ họ tên) |
23…………..…………..…., ngày …………..….tháng………………...năm………….…… Người khai ký, ghi rõ họ tên |