Đơn đăng ký xét tuyển/tuyển thẳng vào dự bị đại học ban hành - THÔNG TƯ 44/2021/TT-BGDĐT

PHỤ LỤC

(Ban hành kèm theo Thông tư số: 44/2021/TT-BGDĐT ngày 31 tháng 12 năm 2021 của Bộ trưởng Bộ Giáo dục và Đào tạo)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐĂNG KÝ XÉT TUYỂN/TUYỂN THẲNG VÀO DỰ BỊ ĐẠI HỌC

Kính gửi: (Ghi rõ tên trường dự dị đại học)

1. Họ và tên thí sinh:

2. Ngày, tháng, năm sinh:

3. Dân tộc:

4. Nơi thường trú: (tổ/thôn/xóm/bản, xã/phường, huyện/thị xã/thành phố, tỉnh)

5. Năm tốt nghiệp THPT:

6. Thí sinh có thuộc ít nhất một trong các đối tượng sau: Đã từng trúng tuyển và nhập học dự bị đại học; đang học đại học; đã tốt nghiệp đại học

Có thuộc □ Không thuộc □

7. Tổ hợp môn đăng kí bồi dưỡng dự bị đại học (dành cho thí sinh thuộc đối tượng tuyển thẳng):

8. Điểm bài thi/môn thi theo tổ hợp xét tuyển của kỳ thi sử dụng để xét tuyển (dành cho thí sinh sử dụng kết quả kỳ thi để xét tuyển)

Nguyện vọng 1:

Bài thi/Môn thi 1: …………/………… điểm;

Bài thi/Môn thi 2: …………/………… điểm;

Bài thi/Môn thi 3: …………/………… điểm;

Tổng điểm: ………………………………….

Nguyện vọng 2:

Bài thi/Môn thi 1: …………/………… điểm;

Bài thi/Môn thi 2: …………/………… điểm;

Bài thi/Môn thi 3: …………/………… điểm;

Tổng điểm: ………………………………….

9. Điểm trung bình môn cả năm lớp 12 của ba môn theo tổ hợp sử dụng xét tuyển (dành cho thí sinh sử dụng kết quả học tập THPT để xét tuyển)

Nguyện vọng 1:

Bài thi/Môn thi 1: …………/………… điểm;

Bài thi/Môn thi 2: …………/………… điểm;

Bài thi/Môn thi 3: …………/………… điểm;

Tổng điểm: ………………………………….

Nguyện vọng 2:

Bài thi/Môn thi 1: …………/………… điểm;

Bài thi/Môn thi 2: …………/………… điểm;

Bài thi/Môn thi 3: …………/………… điểm;

Tổng điểm: ………………………………….

10. Tôi có nguyện vọng xin đăng ký xét tuyển/tuyển thẳng vào học dự bị đại học

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật. Nếu sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật về những thông tin đã cung cấp.

Giấy báo kết quả xét tuyển/tuyển thẳng xin gửi theo địa chỉ sau:

Số điện thoại liên hệ: