Bản khai thành tích đề nghị xét tặng danh hiệu mẫu số 01 ban hành - NGHỊ ĐỊNH 27/2015/NĐ-CP

Mẫu số 01

I. SƠ LƯỢC TIỂU SỬ BẢN THÂN

1. Họ và tên: (1) ………………………………..…………………………… Nam, nữ:

2. Tên gọi khác (nếu có)

3. Ngày, tháng, năm sinh:

4. Nguyên quán:

5. Hộ khẩu thường trú:

6. Dân tộc:

7. Nơi công tác: (2)

8. Chức vụ hiện tại: (3)

9. Trình độ đào tạo: …………………………………………. Chuyên ngành:

10. Học hàm, học vị: (4)

11. Ngạch lương đang hưởng: …………………… phụ cấp chức vụ (nếu có)

12. Năm vào ngành giáo dục:

13. Số năm trực tiếp giảng dạy: (5)

14. Số năm công tác tại vùng khó khăn (6)

15. Địa chỉ liên hệ:

16. Điện thoại nhà riêng: ……………………………………….. Di động:

17. Quá trình công tác:

18. Năm được phong tặng danh hiệu Nhà giáo Ưu tú: (7)………………………………….. Thời gian, chức vụ công tác từ năm được phong tặng danh hiệu Nhà giáo Ưu tú đến nay.

II. NHỮNG THÀNH TÍCH ĐẠT ĐƯỢC ĐỐI CHIẾU VỚI TIÊU CHUẨN XÉT TẶNG

1. Phẩm chất chính trị:

2. Đạo đức, lối sống

3. Tài năng sư phạm xuất sắc và công lao đối với sự nghiệp giáo dục (NGND khai từ năm được phong tặng danh hiệu Nhà giáo Ưu tú đến khi xét)

a) Tài năng sư phạm:

b) Sáng kiến, đề tài nghiên cứu khoa học, giáo trình, sách, bài báo, đào tạo thạc sĩ, tiến sĩ:

- Sáng kiến, đề tài nghiên cứu khoa học (8)

Trong những sáng kiến, đề tài nghiên cứu khoa học trên đã có những đề tài sau được ứng dụng (thời gian, địa điểm):

- Giáo trình, sách chuyên khảo (9)

- Bài báo khoa học đăng trên các tạp chí trong nước và quốc tế:

- Đào tạo tiến sĩ, thạc sĩ, bác sĩ chuyên khoa cấp II, bác sĩ nội trú (10)

- Bồi dưỡng học sinh, sinh viên tài năng: (11)

- Giúp đỡ giáo viên trở thành giáo viên, giảng viên dạy giỏi: (12)

c) Danh hiệu thi đua và hình thức khen thưởng được ghi nhận.

- Số năm đạt danh hiệu Chiến sĩ thi đua: (13)

- Các hình thức khen thưởng đã được ghi nhận (từ Bằng khen tỉnh, Bộ hoặc tương đương trở lên) (14)

d) Uy tín, ảnh hưởng của Nhà giáo đối với học sinh, sinh viên, đồng nghiệp, với ngành và xã hội:

đ) Đóng góp xây dựng đơn vị:

Thành tích của đơn vị trong 2 năm liền kề năm đề nghị (15):

e) Kỷ luật (thời gian, hình thức, lý do):

Tôi cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính xác thực của thông tin đã kê khai.

Xác nhận chính quyền địa phương nơi cư trú (17)
(đối với đối tượng thuộc Điểm c Khoản 1 Điều 2)

Ghi chú:

Đánh máy không quá 10 trang, không đóng quyển, người khai ký nhỏ bằng bút mực xanh góc dưới bên phải vào từng trang khai thành tích;

(1) Họ và tên viết chữ in hoa;

(2) Viết đầy đủ tên đơn vị công tác (không viết tắt);

(3) Chức vụ hiện tại (không viết tắt);

(4) Học hàm, học vị: Khai từ học vị thạc sĩ trở lên (đối với cá nhân thuộc lực lượng vũ trang nhân dân khai rõ quân hàm);

(5) Khai bằng số (tổng số năm);

(6) Khai từ tháng, năm… đến tháng, năm.... công tác đơn vị..., thuộc thôn, xã, huyện, tỉnh;

(7) Áp dụng với cá nhân đề nghị xét tặng danh hiệu Nhà giáo Nhân dân;

(8) Khai đầy đủ tên sáng kiến, đề tài NCKH do cá nhân chủ trì; cấp đánh giá, nghiệm thu, xếp loại (nếu có); năm nghiệm thu, công nhận;

(9) Khai rõ từng loại giáo trình, sách (không viết tắt);

(10) Khai theo thứ tự Tiến sĩ đến Thạc sĩ, bác sĩ chuyên khoa cấp II, bác sĩ nội trú;

(11) Khai rõ họ tên học sinh, sinh viên đoạt huy chương vàng, bạc, đồng hoặc đạt giải nhất, nhì, ba trong các kỳ thi quốc gia, quốc tế và tên kỳ thi, năm đạt giải;

(12) Khai rõ đã hướng dẫn được bao nhiêu giáo viên, giảng viên dạy giỏi;

(13) Khai rõ số lần đạt danh hiệu Chiến sĩ thi đua cơ sở, Chiến sĩ thi đua cấp tỉnh, Bộ, Chiến sĩ thi đua Toàn quốc (nếu có) hoặc Giáo viên dạy giỏi cùng cấp. Lưu ý: Trong một năm nếu đạt nhiều danh hiệu thì cá nhân lựa chọn một danh hiệu để kê khai.

(14) Ghi rõ nội dung được khen thưởng;

(15) Khai rõ danh hiệu thi đua của đơn vị trong 2 năm liền kề và hình thức khen thưởng (nếu có);

(16) Thủ trưởng đơn vị kiểm tra đầy đủ thông tin của cá nhân trong bản báo cáo thành tích, xác nhận và chịu trách nhiệm trước pháp luật về thành tích của cá nhân do mình xác nhận;

(17) Xác nhận của chính quyền địa phương nơi cư trú về việc chấp hành chủ trương, chính sách của Đảng, pháp luật của Nhà nước; xác nhận trực tiếp vào bản khai thành tích cá nhân hoặc bằng văn bản (đối với đối tượng thuộc Điểm c Khoản 1 Điều 2 Nghị định này).