Bản đăng ký xét bổ nhiệm chức danh giáo sư, phó giáo sư mẫu số 15 ban hành - QUYẾT ĐỊNH 37/2018/QĐ-TTg

Mẫu số 15

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

(Nội dung đúng ở ô nào thì đánh dấu vào ô đó: ; Nội dung không đúng thì để trống :□)

1. Họ và tên người đăng ký:

2. Ngày tháng năm sinh: ;

3. Nam □; Nữ □; Quốc tịch: .................; Dân tộc: ....................; Tôn giáo:

4. Đảng viên Đảng CSVN: □

5. Quê quán: xã/phường, huyện/quận, tỉnh/thành phố:

6. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú (số nhà, phố, phường, quận, thành phố hoặc xã, huyện, tỉnh):

7. Địa chỉ liên hệ (ghi rõ, đầy đủ để liên hệ được qua Bưu điện):

Điện thoại nhà riêng: ....................; Điện thoại di động: .........................; Email:

8. Cơ quan công tác, chức vụ hiện nay:

Chức vụ:

Cơ quan công tác:

Địa chỉ cơ quan:

Điện thoại cơ quan:

Thỉnh giảng tại cơ sở giáo dục đại học (nếu có):

9. Hệ số lương hiện hưởng:

10. Đã được công nhận chức danh GS/PGS ngày ...tháng ....năm...., ngành:

(Gửi kèm bản phô tô công chứng giấy chứng nhận đạt tiêu chuẩn chức danh)

Đăng ký xét bổ nhiệm chức danh vị trí Giáo sư hoặc Phó Giáo sư tại (Bộ môn, Khoa, ..., Cơ sở đào tạo)

Cam kết thực hiện trách nhiệm và quyền lợi khi được bổ nhiệm chức danh giáo sư hoặc phó giáo sư theo quy định hiện hành.

Ghi chú:

(1) Giáo sư/Phó giáo sư.

(2) Địa danh.