Đơn đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ ban hành - THÔNG TƯ 08/2010/TT-BKHCN

Mẫu

Đơn đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ

(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/7/2010

của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ

(Xuất khẩu, nhập khẩu chất phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn,
vật liệu hạt nhân, thiết bị hạt nhân)

Kính gửi: …………..……¹…………………….

1. Tên tổ chức²/cá nhân đề nghị cấp giấy phép:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại: 4. Fax:

5. E-mail:

6. Người đứng đầu tổ chức³:

- Họ và tên:

- Chức vụ:

- Số giấy CMND / Hộ chiếu:

7. Đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ sau:

Xuất khẩu:

Chất phóng xạ

Vật liệu hạt nhân / Vật liệu hạt nhân nguồn

Thiết bị hạt nhân

Nhập khẩu:

Chất phóng xạ

Vật liệu hạt nhân / Vật liệu hạt nhân nguồn

Thiết bị hạt nhân

8. Thông tin bên sản xuất, sử dụng / tiếp nhận tại Việt Nam:

- Tên tổ chức / cá nhân:

- Địa chỉ:

- Điện thoại: Fax:

- E-mail:

9. Thông tin bên tiếp nhận / cung cấp tại nước ngoài:

- Tên tổ chức / cá nhân:

- Địa chỉ:

- Quốc gia:

- Điện thoại: Fax:

- E-mail:

10. Chi tiết việc nhập khẩu / xuất khẩu chất phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân, thiết bị hạt nhân:

10.1. Trường hợp nhập khẩu:

- Ngày dự kiến nhập khẩu:

- Cửa khẩu nhập khẩu: Tỉnh/thành phố:

- Ngày và địa điểm dự kiến tháo dỡ vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân ra khỏi kiện hàng:

10.2. Trường hợp xuất khẩu:

+ Ngày dự kiến xuất khẩu:

+ Cửa khẩu xuất khẩu: Tỉnh/thành phố:

+ Ngày dự kiến đến được nước tiếp nhận⁴:

11. Các tài liệu kèm theo:

(1)

(2)

(3)

…

Tôi cam đoan các khai báo là đúng sự thật, bảo đảm chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật về an toàn bức xạ và các điều kiện ghi trong giấy phép.

....., ngày .... tháng ... năm ...

NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/

CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Ghi rõ tên cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép theo quy định tại Điều 23 Thông tư 08/2010/TT-BKHCN.

Tổ chức đề nghị cấp giấy phép là tổ chức có quyết định thành lập hoặc đăng ký kinh doanh, có con dấu riêng do cơ quan công an có thẩm quyền cấp và phải trực tiếp tiến hành công việc bức xạ.

Là người đại diện theo pháp luật của tổ chức. Trường hợp cá nhân đề nghị cấp giấy phép thì chỉ cần khai Số giấy CMND / Hộ chiếu..

Chỉ áp dụng đối với trường hợp xuất khẩu vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân.