Mẫu Tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế mẫu số c79-hd ban hành – THÔNG TƯ 102/2018/TT-BTC

STT

Họ và tên

Năm sinh

Giới tính

Mã thẻ BHYT

Mã bệnh

Ngày vào

Ngày ra

Số ngày điều trị thực tế

CHI PHÍ TRONG PHẠM VI BHYT

Chi phí ngoài phạm vi BHYT

Tổng cộng

Theo nhóm chi phí

Quỹ BHYT trả

Người bệnh

Nguồn khác

Khám bệnh

Ngày giường

Xét nghiệm

CĐHA, TDCN

TT, P

Máu

Thuốc dịch

VT YT

Vận chuyển người bệnh

Tại tỉnh, thành phố

Tại Trung ương

NĐ 70

Cùng chi trả

Tự trả

NSĐP

Hỗ trợ, tài trợ

A

B

C

D

E

G

H

I

K

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

A. KHÁM , CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ

A1

ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 146

I

Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB……………lượt

1

…

II

Người bệnh nội tỉnh đến:………….lượt

1

…

III

Người bệnh ngoại tỉnh đến……………..lượt

1

…

A2

ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 70

I

Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB………….lượt

1

…

II

Người bệnh nội tỉnh đến:……………lượt

1

…

III

Người bệnh ngoại tỉnh đến…………lượt

1

…

B

ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ

B1

ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 146

I

Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB……………..lượt

1

…

II

Người bệnh nội tỉnh đến:……………………lượt

1

…

III

Người bệnh ngoại tỉnh đến………….lượt

1

…

B2

ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 70

I

Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB……………..lượt

1

…

II

Người bệnh nội tỉnh đến:…………………..lượt

1

…

III

Người bệnh ngoại tỉnh đến:………………..lượt

1

…

Tổng cộng A+B…………….lượt