Mẫu Biên bản quyết toán sử dụng kinh phí kết dư quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất mẫu số c85-hd ban hành – THÔNG TƯ 102/2018/TT-BTC

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

ĐƠN VỊ:……………………. BỘ PHẬN…………………..

Mẫu số: C85-HD (Ban hành kèm theo Thông tư số 102/2018/TT-BTC ngày 14 tháng 11 năm 2018 của Bộ Tài chính)

 

BIÊN BẢN QUYẾT TOÁN SỬ DỤNG KINH PHÍ KẾT DƯ QUỸ KHÁM,
CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ THEO ĐỊNH SUẤT

Năm…………………

Số:………………………………..

Căn cứ Biên bản thanh quyết toán năm …. (Mẫu C82-HD) giữa BHXH ……………………và cơ sở KCB…………………….

Hôm nay, ngày ……..tháng ……..năm ………tại

Chúng tôi gồm:

Đại diện cơ quan BHXH (BHXH tỉnh):

Ông (Bà): Chức vụ:

Ông (Bà): Chức vụ:

Ông (Bà): Chức vụ:

Đại diện đơn vị sử dụng kinh phí (Tên đơn vị nhận kinh phí):

Địa chỉ:

Số hiệu tài khoản: Mở tại:

Ông (Bà): Chức vụ:

Ông (Bà): Chức vụ:

Ông (Bà): Chức vụ:

Cùng nhau tiến hành xác định và lập biên bản đối chiếu số liệu quyết toán sử dụng kinh phí kết dư quỹ KCB BHYT định suất như sau:

Đơn vị tính: ……….

STT	Nội dung chí	Mã số	Đơn vị đề nghị	Cơ quan BHXH duyệt	Ghi chú
A	B	C	(1)	(2)	D
1	Tổng quỹ định suất trong năm	01
2	Tổng chi phí trong định suất	02
2.1	Chi trong định suất ngoài cơ sở KCB	03
2.2	Chi trong định suất tại cơ sở KCB	04
3	Kết dư quỹ định suất	05
4	Số dư đơn vị được sử dụng	06
5	Số dư chuyển quỹ KCB năm sau	07
Cộng					x

Tổng số tiền (viết bằng chữ):

Ý kiến của Cữ quan BHXH:

Ý kiến của đơn vị

 

CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI			ĐƠN VỊ SỬ DỤNG KINH PHÍ
TP. GIÁM ĐỊNH BHYT (Ký, họ tên)	KẾ TOÁN TRƯỞNG (Ký, họ tên)	THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, họ tên, đóng dấu)	KẾ TOÁN TRƯỞNG (Ký, họ tên)	THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, họ tên, đóng dấu)