Mẫu Đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận lưu hành tự do, giấy chứng nhận xuất khẩu phụ lục số 04 ban hành – THÔNG TƯ 52/2015/TT-BYT
1. Giới thiệu
Đang cập nhật.
2. Biểu mẫu
PHỤ LỤC SỐ 04
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN LƯU HÀNH TỰ DO, GIẤY CHỨNG NHẬN XUẤT KHẨU
(Ban hành kèm theo Thông tư số: 52/2015/TT-BYT ngày 21 tháng 12 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
|
Tên tổ chức, cá nhân |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
|
…., ngày …. tháng …. năm …. |
Kính gửi: Cục An toàn thực phẩm – Bộ Y tế
Tên tổ chức, cá nhân (Tiếng Việt và Tiếng Anh):
Địa chỉ:
Số điện thoại:
Số fax:
Website (nếu có)
E-mail:
Để đáp ứng yêu cầu của nước nhập khẩu, Công ty chúng tôi đề nghị Cục An toàn thực phẩm cấp Giấy chứng nhận lưu hành tự do – (Certificate of Free Sale – CFS) hoặc Giấy chứng nhận xuất khẩu (Certificate of Exported-CE) đối với các sản phẩm thực phẩm như sau:
|
TT |
Tên sản phẩm, hàng hóa (Tiếng Việt và Tiếng Anh) |
Số công bố(*) |
Nước nhập khẩu |
|
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
Các giấy tờ kèm theo: (đề nghị đánh dấu Ö nếu có):
|
TT |
Tên loại giấy tờ |
Có (Ö) |
|
1 |
Bản sao có chứng thực Giấy tiếp nhận bản công bố hợp quy, hoặc Xác nhận công bố phù hợp quy định an toàn thực phẩm |
|
|
2 |
Yêu cầu của cơ quan thẩm quyền nước nhập khẩu/ nhà nhập khẩu (nếu có) |
|
Chúng tôi xin chịu mọi trách nhiệm trước pháp luật về tính xác thực của các thông tin đã kê khai và của các tài liệu trong hồ sơ.
|
|
(Người đại diện theo pháp luật hoặc người được ủy quyền của doanh nghiệp ký tên, đóng dấu) |
* Số công bố: Là số “Giấy tiếp nhận bản công bố hợp quy”; “Xác nhận công bố phù hợp quy định an toàn thực phẩm”
