PHỤ LỤC SỐ 04
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN LƯU HÀNH TỰ DO, GIẤY CHỨNG NHẬN XUẤT KHẨU
(Ban hành kèm theo Thông tư số: 52/2015/TT-BYT ngày 21 tháng 12 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
|
Tên tổ chức, cá nhân |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
|
…., ngày …. tháng …. năm …. |
Kính gửi: Cục An toàn thực phẩm - Bộ Y tế
Tên tổ chức, cá nhân (Tiếng Việt và Tiếng Anh):
Địa chỉ:
Số điện thoại:
Số fax:
Website (nếu có)
E-mail:
Để đáp ứng yêu cầu của nước nhập khẩu, Công ty chúng tôi đề nghị Cục An toàn thực phẩm cấp Giấy chứng nhận lưu hành tự do - (Certificate of Free Sale - CFS) hoặc Giấy chứng nhận xuất khẩu (Certificate of Exported-CE) đối với các sản phẩm thực phẩm như sau:
|
TT |
Tên sản phẩm, hàng hóa (Tiếng Việt và Tiếng Anh) |
Số công bố(*) |
Nước nhập khẩu |
|
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
Các giấy tờ kèm theo: (đề nghị đánh dấu Ö nếu có):
|
TT |
Tên loại giấy tờ |
Có (Ö) |
|
1 |
Bản sao có chứng thực Giấy tiếp nhận bản công bố hợp quy, hoặc Xác nhận công bố phù hợp quy định an toàn thực phẩm |
|
|
2 |
Yêu cầu của cơ quan thẩm quyền nước nhập khẩu/ nhà nhập khẩu (nếu có) |
|
Chúng tôi xin chịu mọi trách nhiệm trước pháp luật về tính xác thực của các thông tin đã kê khai và của các tài liệu trong hồ sơ.
|
|
(Người đại diện theo pháp luật hoặc người được ủy quyền của doanh nghiệp ký tên, đóng dấu) |
* Số công bố: Là số “Giấy tiếp nhận bản công bố hợp quy”; “Xác nhận công bố phù hợp quy định an toàn thực phẩm”