Mẫu Đơn đăng ký chỉ định/gia hạn chỉ định cơ sở kiểm nghiệm phụ lục 1 ban hành – THÔNG TƯ LIÊN TỊCH 20/2013/TTLT-BYT-BCT-BNNPTNT

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

PHỤ LỤC 1

ĐƠN ĐĂNG KÝ CHỈ ĐỊNH CƠ SỞ KIỂM NGHIỆM
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 20/2013/TTLT-BYT-BCT-BNNPTNT ngày 01 tháng 8 năm 2013 của Bộ Y tế – Bộ Công Thương – Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)

CƠ SỞ KIỂM NGHIỆM ——–	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————
Số: ……/……..	……, ngày……tháng…..năm…….

 

ĐƠN ĐĂNG KÝ CHỈ ĐỊNH/GIA HẠN CHỈ ĐỊNH
CƠ SỞ KIỂM NGHIỆM

Kính gửi: (Cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền)

1. Tên cơ sở kiểm nghiệm:

Địa chỉ:

Điện thoại:                     Fax:                  E-mail:

2. Họ tên, chức danh người phụ trách cơ sở kiểm nghiệm:

Địa chỉ:

Điện thoại:                     Fax:                  E-mail:

3. Hình thức đề nghị chỉ định

Đăng ký lần đầu     Đăng ký thay đổi, bổ sung      Đăng ký gia hạn

4. Phạm vi đề nghị chỉ định

TT	Lĩnh vực	Tên phép thử	Phương pháp thử	Giới hạn phát hiện của phép thử (nếu có)/phạm vi đo	Ghi chú
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)

Chú ý: ghi (*) đối với phép thử đã được công nhận và tại cột (6) ghi tên cơ quan công nhận tương ứng.

5. Thời gian đề nghị bắt đầu đánh giá: ngày…. tháng ….năm… (áp dụng đối với trường hợp quy định tại khoản 3, Điều 9 Thông tư liên tịch này)

6. Chúng tôi cam kết thực hiện đầy đủ quy định tại Thông tư liên tịch số… /2013/TT-BYT-BCT-BNNPTNT ngày …. tháng …. năm 2013 của Bộ Y tế – Bộ Công Thương – Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn.

 

Thủ trưởng đơn vị (Ký tên và đóng dấu)

Phụ trách cơ sở kiểm nghiệm (Ký và ghi rõ họ tên)