PHỤ LỤC 8
MẪU BÁO CÁO Y TẾ LAO ĐỘNG CỦA CƠ SỞ LAO ĐỘNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 19/2016/TT-BYT ngày 30 tháng 6 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Đơn vị báo cáo: ………………. | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ……………../BC……. | ………………., ngày….. tháng ….. năm ………. |
Kính gửi:……………………………………..
BÁO CÁO
Y TẾ LAO ĐỘNG CỦA CƠ SỞ LAO ĐỘNG
Báo cáo 6 tháng/năm …………….
(Cơ sở lao động gửi báo cáo về Trung tâm Y tế (dựphòng) quận/huyện/thành phố thuộc tỉnh. Đối với cơ sở trực thuộc bộ, ngành gửi thêm 01 bản về đơn vịy tế bộ, ngành)
I. Thông tin chung
1. Tên cơ sở lao động:
2. Trực thuộc: tỉnh/thành phố □ bộ, ngành □
3. Địa chỉ:
Số điện thoại liên hệ:
Email: ______________________________ Fax:
4. Mặt hàng sản xuất, dịch vụ chính:
5. Số người lao động
5.1. Tổng số: ______________ Trong đó nữ: ________________
5.2. Số lao động trực tiếp sản xuất: Trong đó nữ: _________________
5.3. Số lao động làm nghề, công việc nặng nhọc độc hại nguy hiểm: ____Trong đó nữ:
6. Lập hồ sơ vệ sinh lao động theo Nghị định 39/2016/NĐ-CP:
Có □ | Không □ |
7. Tổ chức bộ phận y tế
7.1. Người làm công tác y tế: Có □ Không □
Nếu có, ghi rõ thông tin về người làm công tác y tế tại cơ sở lao động:
STT | Họ và tên | Trình độ chuyên môn | Số điện thoại liên hệ | Chứng chỉ chứng nhận về y tế lao động (có/không) |
1 | ||||
2 | ||||
3 | ||||
… |
7.2. Trạm/phòng y tế/phòng khám /bệnh viện: Có □Không □
Nếu có, ghi cụ thể hình thức tổ chức:
7.3. Thuê, hợp đồng với đơn vị y tế: Có Không
Nếu có, ghi rõ:
- Tên cơ sở cung cấp dịch vụ:
- Địa chỉ:
- Số điện thoại liên hệ:
- Nội dung cung cấp dịch vụ:
- Thời gian cung cấp dịch vụ:
8. Lực lượng sơ cứu tại nơi làm việc (đối với cơ sở sản xuất kinh doanh)
Số lượng người lao động tham gia lực lượng sơ cứu:
Trong đó số nữ: ____________
9. Công tác thanh tra, kiểm tra việc thực hiện công tác vệ sinh lao động, chăm sóc sức khỏe người lao động, phòng chống bệnh nghề nghiệp trong kỳ báo cáo (của các cơ quan chức năng đối với cơ sở lao động)
TT | Ngày kiểm tra | Đơn vị kiểm tra | Nội dung kiểm tra | Ghi chú |
1 | ||||
2 | ||||
3 | ||||
… |
II. Điều kiện lao động và số lao động tiếp xúc với yếu tố có hại
TT | Yếu tố quan trắc | Tổng số mẫu | Số mẫu không đạt | Số lao động tiếp xúc | |||
Tổng số | Trong đó số nữ | ||||||
1 | Nhiệt độ | ||||||
2 | Độ ẩm | ||||||
3 | Tốc độ gió | ||||||
4 | Bức xạ nhiệt | ||||||
5 | Ánh sáng | ||||||
6 | Bụi | Silic | Khác | Silic | Khác | ||
- Bụi toàn phần | |||||||
- Bụi hô hấp | |||||||
- Các loại bụi khác | |||||||
7 | Ồn | ||||||
8 | Rung | ||||||
9 | Hơi khí độc | ||||||
… | |||||||
10 | Phóng xạ | ||||||
11 | Điện từ trường | ||||||
12 | Yếu tố tiếp xúc nghề nghiệp | ||||||
… | |||||||
13 | Đánh giá yếu tố tâm sinh lý và ec-gô-nô-my | ||||||
… | |||||||
14 | Các yếu tố khác | ||||||
… | |||||||
Tổng cộng | |||||||
III. Nghỉ việc do ốm đau, tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp
Thời gian | Ốm | Tai nạn lao động | Bệnh nghề nghiệp | Tổng số | |||||||||||||
Quý | Tháng | Sốngười | Tỷ lệ | Sốngày | Tỷ lệ | Sốngười | Tỷ lệ | Sốngày | Tỷ lệ | Sốngười | Tỷ lệ | Sốngày | Tỷ lệ | Sốngười | Tỷ lệ | Sốngày | Tỷ lệ |
(1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) | (7) | (8) | (9) | (10) | (11) | (12) | (13) | (14) | (15) | (16) | ||
… | |||||||||||||||||
Cộng | |||||||||||||||||
Ghi chú:
- Cột 2, 14: tỷ lệ % so với tổng số người lao động.
- Cột 6: tỷ lệ % so với tổng số người lao động trực tiếp sản xuất.
- Cột 10: tỷ lệ % so với tổng số người lao động tiếp xúc với các yếu tố có hại.
- Cột 4, 8, 12. 16: số ngày trung bình (được tính bằng tổng số ngày nghỉ/tổng số người nghỉ do từng nguyên nhân).
IV. Bệnh nghề nghiệp được bảo hiểm
1. Tổng hợp tình hình bệnh nghề nghiệp tại cơ sở lao động
TT | Tên bệnh nghề nghiệp | NLĐ được khám sức khỏe phát hiện BNN | NLĐ được chẩn đoán BNN | NLĐ được giám định BNN | Kết quả giám định BNN | ||||||||
Tổngsố | Số nữ | Tổngsố | Số nữ | Tổngsố | Số nữ | <5% | 5-30% | >=31% | |||||
TS | Nữ | TS | Nữ | TS | Nữ | ||||||||
1 | |||||||||||||
2 | |||||||||||||
3 | |||||||||||||
... | |||||||||||||
Tổng cộng | |||||||||||||
2. Danh sách trường hợp bệnh nghề nghiệp
TT | Họ tên bệnh nhân | Tuổi | Nghề khi bị BNN | Tuổinghề | Ngày phát hiện bệnh | TênBNN | Tỷ lệ suy giảm KNLĐ | Công việc hiện nay | |
Nam | Nữ | ||||||||
1 | |||||||||
2 | |||||||||
3 | |||||||||
… | |||||||||
V. Tình hình bệnh tật và tai nạn lao động
TT | Nhóm bệnh | Quý I | Quý II | Quý III | Quý IV | ||||
I. Thống kê tổng số trường hợp mắc các loại bệnh thông thường: | |||||||||
1 | Lao phổi | ||||||||
2 | Ung thư phổi | ||||||||
3 | Viêm xoang, mũi họng, thanh quản cấp | ||||||||
4 | Viêm xoang, mũi họng, thanh quản mãn | ||||||||
5 | Viêm phế quản cấp | ||||||||
6 | Viêm phế quản mãn | ||||||||
7 | Viêm phổi | ||||||||
8 | Hen phế quản, giãn phế quản, dị ứng | ||||||||
9 | Ỉa chảy, viêm dạ dày, ruột do NT | ||||||||
10 | Nội tiết | ||||||||
11 | Bệnh tâm thần | ||||||||
12 | Bệnh thần kinh tr/ương và ngoại biên | ||||||||
13 | Bệnh mắt | ||||||||
14 | Bệnh tai | ||||||||
15 | Bệnh tim mạch | ||||||||
16 | Bệnh dạ dày, tá tràng | ||||||||
17 | Bệnh gan, mật | ||||||||
18 | Bệnh thận, tiết niệu | ||||||||
19 | Bệnh phụ khoa/số nữ | ||||||||
20 | Sảy thai/số nữ có thai | ||||||||
21 | Bệnh da | ||||||||
22 | Bệnh cơ, xương khớp | ||||||||
23 | Bệnh sốt rét | ||||||||
24 | Các loại bệnh khác (Ghi rõ cụ thể) | ||||||||
- | |||||||||
- ... | |||||||||
Cộng | |||||||||
II. Các trường hợp mắc bệnh nghề nghiệp | |||||||||
Bệnh nghề nghiệp | |||||||||
III. Các trường hợp tai nạn lao động | Mắc | Chết | Mắc | Chết | Mắc | Chết | Mắc | Chết | |
Tai nạn lao động | |||||||||
Tổng cộng | |||||||||
Thống kê kết quả khám, chẩn đoán của người lao động tự đi khám hoặc phân loại bệnh thông qua khám sức khỏe định kỳ hoặc khám phát hiện sớm bệnh nghề nghiệp tại cơ sở lao động.
VI. Phân loại sức khỏe
Số người được KSK định kỳ | Tổng số | Loại I | Loại II | Loại IIl | Loại IV | Loại V |
Nam | ||||||
Tỷ lệ % | ||||||
Nữ | ||||||
Tỷ lệ % | ||||||
Tổng cộng | ||||||
Tỷ lệ % |
VII. Công tác huấn luyện
TT | Nội dung huấn luyện | Số lượng người được huấn luyện | |
Tổng số | Số nữ | ||
1 | Huấn luyện về sơ cấp cứu | ||
2 | Huấn luyện về an toàn lao động | ||
3 | Huấn luyện lực lượng sơ cứu | ||
4 | Các nội dung huấn luyện khác | ||
(Ghi cụ thể)... | |||
VIII. Kinh phí chi trả cho công tác vệ sinh lao động, chăm sóc sức khỏe người lao động
Stt | Nội dung hoạt động | Số tiền | Ghi chú |
1 | Khám sức khỏe định kỳ | ||
2 | Khám phát hiện bệnh nghề nghiệp | ||
3 | Khám định kỳ bệnh nghề nghiệp | ||
4 | Huấn luyện an toàn vệ sinh lao động | ||
5 | Huấn luyện sơ cứu, cấp cứu | ||
6 | Quan trắc môi trường lao động | ||
7 | Bồi thường tai nạn lao động | ||
8 | Bồi thường bệnh nghề nghiệp | ||
9 | Chi phí điều trị các bệnh thông thường tại cơ sở LĐ | ||
10 | Chi phí liên quan khác | ||
Tổng cộng |
IX. Các kiến nghị và kế hoạch dự kiến trong kỳ báo cáo tới
Thủ trưởng đơn vị | Người báo cáo |