Báo cáo quá trình lưu hành thuốc, nguyên liệu làm thuốc mẫu 11/tt phụ lục 03 ban hành - THÔNG TƯ 23/2021/TT-BYT

MẪU 11/TT

BÁO CÁO

QUÁ TRÌNH LƯU HÀNH THUỐC, NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC

(Kể từ ngày cấp/gia hạn giấy đăng ký lưu hành gần nhất đến thời điểm nộp hồ sơ gia hạn )

1. Tên cơ sở đăng ký:

Địa chỉ:

2. Tên cơ sở sản xuất:

Địa chỉ:

3. Tên thuốc/nguyên liệu làm thuốc:

4. Hoạt chất, nồng độ/hàm lượng:

5. Dạng bào chế:

6. Số đăng ký hiện tại:

Ngày cấp lần đầu:

7. Lưu hành trên thị trường:

Có □ Không □

8. Vi phạm trong quá trình lưu hành

Có □ Không □

Nếu có vi phạm thì ghi rõ: số lần vi phạm, loại vi phạm.

9. Thay đổi, bổ sung trong thời gian giấy đăng ký lưu hành còn hiệu lực:

Có □ Không □

Cơ sở đăng ký cam kết: Những nội dung báo cáo là đúng sự thật, nếu không đúng cơ sở xin hoàn toàn chịu trách nhiệm./.