Mẫu số 13.01
|
TÊN CƠ SỞ KÊ KHAI |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: ............. |
..........1.........., ngày .... tháng ..... năm ... |
BẢNG KÊ KHAI GIÁ TRANG THIẾT BỊ Y TẾ
Kính gửi: Bộ Y tế
|
Tên trang thiết bị y tế2 |
Chủng loại |
Mã sản phẩm (nếu có) |
Hãng/nước chủ sở hữu |
Hãng/nước sản xuất |
Số lưu hành trang thiết bị y tế |
Quy cách đóng gói |
Đơn vị tính |
Giá nhập khẩu hoặc chi phí sản xuất 3 |
Thông tin cấu thành giá trang thiết bị y tế4 |
Giá bán buôn dự kiến5 |
Giá bán lẻ dự kiến (Nếu có) |
Thông tin chi phí khác (nếu có) |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Linh kiện, phụ kiện |
Bảo hành, bảo dưỡng, bảo trì |
Đào tạo |
Khác |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. Các tài liệu khác kèm theo (nếu có):
Cơ sở cam kết và chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác của các thông tin đã kê khai.
|
|
Người đại diện hợp pháp của cơ sở |
___________________
1 Địa danh
2 Tên trang thiết bị y tế ghi theo thông tin trên số lưu hành
3 Ghi chú:
- Tỷ giá ngoại tệ: ... ngày …/…/…..
- Giá vốn nhập khẩu đối với trang thiết bị y tế nhập khẩu hoặc chi phí sản xuất đối với trang thiết bị y tế sản xuất trong nước được tính theo đồng tiền Việt Nam
4 Cung cấp đầy đủ thông tin về cấu hình, tính năng kỹ thuật, các phụ kiện, phần mềm và các dịch vụ kèm theo đã bao gồm trong giá kê kh ai của trang thiết bị y tế
5 Giá trang thiết bị y tế được tính theo đồng tiền Việt Nam.
