Bản khai thời gian hành nghề và số km lái xe an toàn theo mẫu và phải chịu trách nhiệm về nội dung khai trước pháp luật

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------------------

BẢN KHAI
THỜI GIAN HÀNH NGHỀ VÀ SỐ KM LÁI XE AN TOÀN

Tôi là:

Sinh ngày: ..... /..... / ..... Nam, Nữ:

Nơi cư trú:

Có giấy chứng minh nhân dân hoặc thẻ căn cước công dân số:

Cấp ngày: ..... /..... / ....., nơi cấp:

Hiện tại tôi có giấy phép lái xe số: .............................., hạng

do: .................................................................................. cấp ngày: ..... /..... / .....

Từ ngày được cấp giấy phép lái xe đến nay, tôi đã có ............. năm lái xe và

có ..... km lái xe an toàn.

Đề nghị ......................................................................... cho tôi được dự sát hạch

nâng hạng lấy giấy phép lái xe hạng

Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung khai trên./