Mẫu Tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đưa vào quyết toán mẫu số c80-hd ban hành – THÔNG TƯ 102/2018/TT-BTC
1. Giới thiệu
Đang cập nhật.
2. Biểu mẫu
|
ĐƠN VỊ: ………………… BỘ PHẬN………………. |
Mẫu số: C80-HD |
TỔNG HỢP CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ ĐƯA VÀO QUYẾT TOÁN
Tại cơ sở KCB: …………………………………….Mã cơ sở KCB………………………..
Tháng ………Quý ……….Năm ……………….
A – HỒ SƠ TỔNG HỢP THEO ĐỀ NGHỊ CỦA CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH
Đơn vị tính: …………………
|
STT |
Chỉ tiêu |
Đợt giám định |
Số lượt |
Số ngày |
CHI PHÍ TRONG PHẠM VI BHYT |
Chi phí ngoài phạm vi BHYT |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng |
Chi theo loại hình chi phí |
Quỹ BHYT trả |
Người bệnh |
Nguồn khác |
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
Khám bệnh |
Ngày giường |
Xét nghiệm |
CĐHA, TDCN |
TT, PT |
Máu |
Thuốc dịch |
VT YT |
Vận chuyển người bệnh |
Tại tỉnh, thành phố |
Tại Trung ương |
NĐ 70 |
Cùng chi trả |
Tự trả |
NSĐP |
Hỗ trợ, tài trợ |
|
|
A |
B |
C |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
|
A1 |
KHÁM, CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I |
ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 146 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
Người bênh ĐKBĐ tại cơ sở KCB |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 70 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A2 |
ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I |
ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 146 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 70 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng (A1+A2) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B – HỒ SƠ ĐÃ GIÁM ĐỊNH
B1 – Hồ sơ không điều chỉnh chi phí
Đơn vị tính: ……………
|
STT |
Chỉ tiêu |
Đợt giám định |
Số lượt |
Số ngày |
CHI PHÍ TRONG PHẠM VI BHYT |
Chi phí ngoài phạm vi BHYT |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng |
Chia theo loại hình chi phí |
Quỹ BHYT trả |
Người bệnh |
Nguồn khác |
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
Khám bệnh |
Ngày giường |
Xét nghiệm |
CĐHA, TDCN |
TT, PT |
Máu |
Thuốc dịch |
VT YT |
Vận chuyển người bệnh |
Tại tỉnh, thành phố |
Tại Trung ương |
NĐ 70 |
Cùng chi trả |
Tự trả |
NSĐP |
Hỗ trợ, tài trợ |
|
|
A |
B |
C |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
|
B1.1 |
KHÁM, CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I |
ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 146 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 70 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B1.2 |
ĐIẾU TRỊ NỘI TRÚ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I |
ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 146 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 70 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng (B1.1+B1.2) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B2- Hồ sơ có điều chỉnh chi phí
Đơn vị tính: …………….
|
STT |
Chỉ tiêu |
Đợt giám định |
Số lượt |
Số ngày |
CHI PHÍ TRONG PHẠM VI BHYT |
Chi phí ngoài phạm vi BHYT |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng |
Chia theo loại hình chi phí |
Quỹ BHYT trả |
Người bệnh |
Nguồn khác |
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
Khám bệnh |
Ngày giường |
Xét nghiệm |
CĐHA, TDCN |
TT, PT |
Máu |
Thuốc dịch |
VT YT |
Vận chuyển người bệnh |
Tại tỉnh, thành phố |
Tại Trung ương |
NĐ 70 |
Cùng chi trả |
Tự trả |
NSĐP |
Hỗ trợ, tài trợ |
|
|
A |
B |
C |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
|
B2.1 |
KHÁM, CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I |
ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 146 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 70 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B2.2 |
ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I |
ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 146 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 70 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng (B2.1+B2.2) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B3 – Hồ sơ không điều chỉnh chi phí, không tính lượt
Đơn vị tính: ………
|
STT |
Chỉ tiêu |
Đợt giám định |
Số lượt |
Số ngày |
CHI PHÍ TRONG PHẠM VI BHYT |
Chi phí ngoài phạm vi BHYT |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng |
Chia theo loại hình chi phí |
Quỹ BHYT trả |
Người bệnh |
Nguồn khác |
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
Khám bệnh |
Ngày giường |
Xét nghiệm |
CĐHA, TDCN |
TT, PT |
Máu |
Thuốc dịch |
VT YT |
Vận chuyển người bệnh |
Tại tỉnh, thành phố |
Tại Trung ương |
NĐ 70 |
Cùng chi trả |
Tự trả |
NSĐP |
Hỗ trợ, tài trợ |
|
|
A |
B |
C |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
|
B3.1 |
KHÁM, CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I |
ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 146 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 70 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B3.2 |
ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I |
ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 146 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 70 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng (B3.1+B3.2) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
C. CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH ĐIỀU CHỈNH THEO TỈ LỆ SAI SÓT
|
STT |
Đợt giám định trong kỳ |
Nhóm chi phí |
Tỷ lệ sai sót |
Số tiền đề nghị |
Số tiền điều chỉnh |
Số tiền tổng hợp vào quyết toán |
||
|
|
|
|
|
Tổng chi |
Quỹ BHYT thanh toán |
Tổng chi |
Quỹ BHYT thanh toán |
|
|
A |
B |
C |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
C1 |
KHÁM CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ |
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
ĐỢT 1 |
Tổng đợt 1 |
|
|
|
|
|
|
|
1.1 |
|
Khám bệnh |
|
|
|
|
|
|
|
1.2 |
|
Ngày giường |
|
|
|
|
|
|
|
1.3 |
|
Xét nghiệm |
|
|
|
|
|
|
|
1.4 |
|
CĐHA |
|
|
|
|
|
|
|
1.5 |
|
TT,PT |
|
|
|
|
|
|
|
1.6 |
|
Thuốc |
|
|
|
|
|
|
|
1.7 |
|
VTYT |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ĐỢT 2 |
Tổng đợt 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
C2 |
ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ |
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
ĐỢT 1 |
Tổng đợt 1 |
|
|
|
|
|
|
|
1.1 |
|
Khám bệnh |
|
|
|
|
|
|
|
1.2 |
|
Ngày giường |
|
|
|
|
|
|
|
1.3 |
|
Xét nghiệm |
|
|
|
|
|
|
|
1.4 |
|
CĐHA |
|
|
|
|
|
|
|
1.5 |
|
TT,PT |
|
|
|
|
|
|
|
1.6 |
|
Thuốc |
|
|
|
|
|
|
|
1.7 |
|
VTYT |
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
ĐỢT 2 |
Tổng đợt 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
….. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
CỘNG (C1+C2) |
|
|
|
|
|
|
|
D. TỔNG SỐ TIỀN TỪ CHỐI THANH TOÁN đồng
D1. Số tiền từ chối thanh toán của hồ sơ đã giám định: đồng.
D2. Số tiền từ chối theo tỷ lệ sai sót: đồng
D3. Số tiền từ chối khác: đồng, gồm:
– 1 đồng. Lý do:
– 2 đồng. Lý do:
D4- Số chi chưa thống nhất tổng hợp vào quyết toán: đồng
E. TỔNG SỐ CHI ĐƯỢC TỔNG HỢP VÀO QUYẾT TOÁN
|
STT |
Chỉ tiêu |
Mã loại KCB |
Số lượt |
Số tiền |
Trong đó chi từ quỹ BHYT |
||||||||
|
|
|
|
|
|
Khám bệnh |
Ngày giường |
Xét nghiệm |
CĐHA, TDCN |
TT, PT |
Máu |
Thuốc, dịch |
VTYT |
Vận chuyển người bệnh |
|
A |
B |
C |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
E1 |
KHÁM, CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I |
ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 146 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 70 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
E2 |
ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I |
ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 146 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 70 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng (E1+E2) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TỔNG CỘNG (E=A+B-C-D3-D4): đồng
Tổng số tiền (viết bằng chữ):
|
NGƯỜI LẬP |
TP. GIÁM ĐỊNH BHYT |
Ngày ….tháng….. năm …. |
Ghi chú: Đi kèm với mẫu này là file điện tử chi tiết danh sách người bệnh có điều chỉnh chi phí kèm theo
