Mẫu Phiếu yêu cầu cung cấp thông tin, dữ liệu, sản phẩm đo đạc và bản đồ mẫu số 03 phụ lục ia ban hành – NGHỊ ĐỊNH 136/2021/NĐ-CP

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

PHIẾU YÊU CẦU

CUNG CẤP THÔNG TIN/DỮ LIỆU/ SẢN PHẨM ĐO ĐẠC VÀ BẢN ĐỒ

Số: …

Không thuộc Danh mục bí mật nhà nước □ Thuộc Danh mục bí mật nhà nước □

Kính gửi (1): ………………………………

Họ và tên: 

Số thẻ CCCD/CMND/Hộ chiếu cấp ngày ………………………….

tháng …. năm … tại: …………………. Quốc tịch (đối với người nước ngoài): .

Đại diện cho (Bên yêu cầu cung cấp): 

Địa chỉ: 

theo công văn, giấy giới thiệu số: 

Danh mục thông tin, dữ liệu, sản phẩm đo đạc và bản đồ yêu cầu cung cấp:

STT	Danh mục thông tin, dữ liệu, sản phẩm	Khu vực	Đơn vị tính	Số lượng	Mục đích sử dụng (Ghi rõ tên đề án, dự án, công trình)	Hình thức cung cấp

Bên yêu cầu cung cấp cam kết thực hiện, đồng thời thông báo cho người có liên quan đến quản lý và khai thác, sử dụng thông tin, dữ liệu, sản phẩm đo đạc và bản đồ thực hiện những quy định sau:

– Khai thác, sử dụng thông tin, dữ liệu, sản phẩm đúng mục đích khi đề nghị cung cấp;

– Không cung cấp, chuyển nhượng cho tổ chức, cá nhân khác để sử dụng vào mục đích khác;

– Cam kết thực hiện theo đúng quy định của Nhà nước về quản lý và sử dụng tài liệu thuộc Danh mục bí mật nhà nước (nếu có); không sử dụng thông tin, dữ liệu bản đồ được cung cấp để kết nối thành khu vực thuộc phạm vi bí mật nhà nước.

 

	…, ngày… tháng … năm …
DUYỆT CUNG CẤP(2) (Chức vụ, ký, họ tên, đóng dấu)	BÊN YÊU CẦU CUNG CẤP (Ký, họ tên)

Ghi chú:

(1) Thủ trưởng cơ quan, tổ chức cung cấp thông tin, dữ liệu, sản phẩm đo đạc và bản đồ duyệt cung cấp thông tin, dữ liệu, sản phẩm đo đạc và bản đồ không thuộc danh mục bí mật nhà nước.

(2) Người có thẩm quyền quy định tại khoản 8 Điều 21 Nghị định này duyệt cung cấp thông tin, dữ liệu, sản phẩm đo đạc và bản đồ thuộc Danh mục bí mật nhà nước khi có văn bản đề nghị của cấp có thẩm quyền.