Mẫu Báo cáo về việc sử dụng thuốc nhập khẩu đáp ứng nhu cầu điều trị đặc biệt mẫu số 22 phụ lục iii ban hành – NGHỊ ĐỊNH 54/2017/NĐ-CP

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

Mẫu số 22

TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH ——-	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————
Số: ………..……..

 

BÁO CÁO VỀ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC NHẬP KHẨU ĐÁP ỨNG NHU CẦU ĐIỀU TRỊ ĐẶC BIỆT

Kính gửi:

– (Tên cơ sở nhập khẩu); – Bộ Y tế.

Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:

Địa chỉ:

Số giường bệnh:

Trong thời gian từ ………….đến…………, (tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh) đã sử dụng các thuốc sau phục vụ nhu cầu điều trị của cơ sở:

STT	Tên thuốc, dạng bào chế, quy cách đóng gói	Hoạt chất, hàm lượng/nồng độ	Đơn vị tính	Số lượng đã sử dụng (1)	Chỉ định	Tên nhà sản xuất – Tên nước sản xuất	Nhận xét về hiệu quả điều trị, độ an toàn của thuốc trong trường hợp đã sử dụng thuốc đề nghị nhập khẩu (2)
1
2
3

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính chính xác của các thông tin trên đây.

………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. Giám đốc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

(1) Số lượng thuốc sử dụng trong vòng 12 tháng trước thời điểm lập Báo cáo

(2) Đối với vắc xin phải báo cáo cụ thể về độ tuổi của đối tượng sử dụng