Mẫu Đơn đề nghị xác định trước mã số mẫu số 01/xđtms/txnk ban hành – THÔNG TƯ 39/2018/TT-BTC

TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN
——-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

Số:………./……..

…………, ngày ….. tháng ….. năm …….

1. Tên:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại:

4. Fax:

5. Mã số thuế:

6. Tên thương mại:

7. Tên gọi theo cấu tạo, công dụng:

8. Ký, mã hiệu, chủng loại:

9. Nhà sản xuất:

10. Thành phần, cấu tạo, công thức hóa học:

11. Cơ chế hoạt động, cách thức sử dụng:

12. Hàm lượng tính trên trọng lượng:

13. Thông số kỹ thuật:

14. Quy trình sản xuất:

15. Công dụng theo thiết kế:

16. Các thông tin khác về hàng hóa:

a) Trường hợp đang chờ kết quả xử lý của cơ quan quản lý nhà nước theo quy định tại tiết b điểm 4 Khoản 3 Điều 1 Thông tư số 38/2018/TT-BTC

Có □ Không □

Trường hợp đánh dấu vào ô “có”, đề nghị nêu cụ thể mã số, số văn bản hướng dẫn, số văn bản của cơ quan quản lý nhà nước, cơ quan điều tra về việc đang thụ lý hồ sơ liên quan đến hàng hóa.

b) Thời gian dự kiến xuất khẩu, nhập khẩu hàng hóa (nêu cụ thể thời điểm dự kiến xuất khẩu nhập khẩu hàng hóa trên hợp đồng mua bán với nước ngoài theo quy định hiện hành của hàng hóa đề nghị xác định trước mã số do tổ chức, cá nhân có đơn đề nghị xác định trước mã số trực tiếp thực hiện giao dịch)

17. Mẫu hàng hóa:

Có □ Không □

18. a) Catalogued

b) Hình ảnh □

19. Tài liệu kỹ thuật

Có □ Không □

20. Chứng thư giám định đối với mẫu hàng đề nghị xác định trước mã số cần phải sử dụng máy móc, thiết bị kỹ thuật để xác định thành phần, cấu tạo, tính chất lý, hóa, công dụng.

Có □ Không □

21. Tài liệu có liên quan, ghi rõ loại tài liệu (nếu có)

Có □ Không □

22. Mã số đề nghị (theo Danh mục hàng hóa xuất nhập khẩu Việt Nam):

23. Cơ sở đề nghị:

TỔ CHỨC, CÁ NHÂN
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)