Mẫu Đơn đăng ký gửi/nhận mẫu bệnh phẩm mẫu 5 ban hành – THÔNG TƯ 25/2016/TT-BNNPTNT

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

Tên tổ chức, cá nhân Địa chỉ: Tel: Fax: Email:	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————
Số: ………./	……….., ngày tháng năm 20…

 

Mẫu 5

ĐƠN ĐĂNG KÝ GỬI/NHẬN MẪU BỆNH PHẨM

Kính gửi: Cục Thú y

………(Tên tổ chức, cá nhân)……. đề nghị Cục Thú y hướng dẫn kiểm dịch Gửi/Nhận mẫu bệnh phẩm như sau:

STT	Loại mẫu bệnh phẩm	Tên loài được lấy mẫu/ tên khoa học	Quy cách đóng gói	Đơn vị tính	Số lượng	Cửa khẩu xuất	Cửa khẩu nhập

– Nguồn gốc, xuất xứ:

– Tên tổ chức, cá nhân gửi mẫu bệnh phẩm:

Địa chỉ:

– Tên tổ chức, cá nhân nhận mẫu bệnh phẩm:

Địa chỉ:

– Thời gian thực hiện:

– Mục đích sử dụng:

– Các giấy tờ có liên quan kèm theo:

Chúng tôi cam kết chấp hành nghiêm Pháp luật về Thú y./.

 

THỦ TRƯỞNG (Ký tên, đóng dấu)