Mẫu Biên bản quyết toán sử dụng kinh phí kết dư quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế mẫu số c86-hd ban hành – THÔNG TƯ 102/2018/TT-BTC

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

ĐƠN VỊ:……………………. BỘ PHẬN…………………..

Mẫu số: C86-HD (Ban hành kèm theo Thông tư số 102/2018/TT-BTC ngày 14 tháng 11 năm 2018 của Bộ Tài chính)

 

BIÊN BẢN QUYẾT TOÁN SỬ DỤNG KINH PHÍ KẾT DƯ QUỸ KHÁM,
CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Năm …………….

Số: …………………..

Căn cứ Quyết định phê duyệt việc sử dụng 20% kinh phí dành cho KCB chưa sử dụng hết BHYT năm ………………… đã được UBND tỉnh/ thành phố phê duyệt tại văn bản số ……… ngày ………

Hôm nay, ngày ……..tháng…….. năm……….. tại

Chúng tôi gồm:

Đại diện cơ quan BHXH:

Ông (Bà): Chức vụ:

Ông (Bà): Chức vụ:

Ông (Bà): Chức vụ:

Đại diện đơn vị sử dụng kinh phí:

Địa chỉ:

Số hiệu tài khoản: Mở tại:

Ông (Bà): Chức vụ:

Ông (Bà): Chức vụ:

Ông (Bà): Chức vụ:

Cùng nhau tiến hành xác định và lập biên bản đối chiếu số liệu quyết toán sử dụng kinh phí kết dư quỹ KCB BHYT phân bổ cho đơn vị như sau:

Đơn vị tính:………………

STT	Nội dung chi	Đơn vị đề nghị	Cơ quan BHXH duyệt	Ghi chú
A	B	(1)	(2)	C
1	Kinh phí đã hỗ trợ quỹ KCB người nghèo
2	Kinh phí đã hỗ trợ mức đóng BHYT
3	Kinh phí đã mua sắm trang thiết bị y tế
4	Kinh phí đã mua phương tiện vận chuyển người bệnh
	Cộng

Tổng số tiền (viết bằng chữ):

Ý kiến của cơ quan BHXH:

Ý kiến của đơn vị

 

CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI			ĐƠN VỊ SỬ DỤNG KINH PHÍ
TP. GIÁM ĐỊNH BHYT (Ký, họ tên)	KẾ TOÁN TRƯỞNG (Ký, họ tên)	THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, họ tên, đóng dấu)	KẾ TOÁN TRƯỞNG (Ký, họ tên)	THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, họ tên, đóng dấu)