Mẫu Văn bản về đặc điểm, sở thích, thói quen đáng lưu ý của trẻ em

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

Mẫu TP/CN-2014/CNNNg.05

 

VĂN BẢN VỀ ĐẶC ĐIỂM,

SỞ THÍCH, THÓI QUEN ĐÁNG LƯU Ý CỦA TRẺ EM

 

THÔNG TIN VỀ TRẺ EM:

Họ và tên : ………………………………………………………………………………………………………. Giới tính:………………………………

Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………………………………………………………………………………………………………

Nơi sinh:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Lý do tiếp nhận vào cơ sở nuôi dưỡng:

Mồ côi

Bị bỏ rơi

Trẻ em có hoàn cảnh đặc biệt khác (nêu rõ hoàn cảnh đặc biệt): ……………………………………..……..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Thông tin về gia đình ruột của trẻ em (nếu có): …………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

TÌNH

TR

ẠNG

SỨC KHOẺ CỦA TRẺ EM:

1. Tình trạng sức khoẻ khi sinh ra/hoặc khi được tiếp nhận vào cơ sở nuôi dưỡng: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

2. Tình trạng sức khỏe hiện tại: Chiều cao: …………… Cân nặng: ……………

Bình thường 

Có nhu cầu chăm sóc đặc biệt: 

i. Nhu cầu chăm sóc đặc biệt: dị tật, khuyết tật, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần điều trị cả đời hoặc các vấn đề sức khoẻ nghiêm trọng khác của trẻ em.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ii. Quá trình điều trị đã được thực hiện:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

iii. Kế hoạch điều trị (nếu có):

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Tiêm chủng:

Đã được tiêm chủng (cung cấp sổ tiêm chủng cho cha mẹ nuôi)

Chưa được tiêm chủng.

 

4. Sự phát triển:

	Phù hợp với độ tuổi	Cần phát triển những khả năng này
Khả năng vận động
Khả năng giao tiếp, tương tác
Khả năng ngôn ngữ
Khả năng nhận thức
Khả năng học tập

Những khả năng khác: …………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

III. SỞ THÍCH ĐÁNG LƯU Ý CỦA TRẺ EM (nêu những sở thích đáng lưu ý của trẻ em để giúp cha mẹ nuôi biết cách đáp ứng nhu cầu của trẻ em): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

IV. THÓI QUEN ĐÁNG LƯU Ý CỦA TRẺ EM (nêu những thói quen về ăn uống, sinh hoạt, các loại thức ăn gây dị ứng để giúp cha mẹ nuôi biết cách chăm sóc trẻ em):……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

V. ĐÁNH GIÁ VÀ ĐỀ XUẤT:………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………….., ngày…………tháng………..năm…………

Xác nhận của cơ quan có thẩm quyền¹ Người làm báo cáo

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) (Ký, ghi rõ họ tên)

 

 

 

---

Trường hợp trẻ em sống tại cơ sở nuôi dưỡng, thì giám đốc cơ sở nuôi dưỡng xác nhận. Trường hợp trẻ em sống tại gia đình, thì Ủy ban nhân dân cấp xã nơi trẻ em thường trú xác nhận.