Kính gửi:

Qua kết quả kiểm tra trực tiếp tại các cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) và kết quả kiểm tra, rà soát dữ liệu KCB BHYT trên Hệ thống thông tin giám định BHYT, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đã phát hiện việc thống kê, thanh toán chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB thời gian qua còn một số bất cập, chưa đúng quy định, cụ thể như sau:

- Tách các dịch vụ kỹ thuật (DVKT) nằm trong quy trình chuyên môn kỹ thuật thực hiện DVKT khác để thanh toán thêm, cơ cấu giá của các DVKT tách ra thanh toán thêm đã nằm trong DVKT khác.

- Chỉ định DVKT rộng rãi không phù hợp với tình trạng bệnh, mang tính chất sàng lọc, nhất là các xét nghiệm cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh (Chụp CT- Scanner, MRI); chỉ định nội soi tai mũi họng (TMH) không đúng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế.

+ Không có văn bản của cấp có thẩm quyền cử đến theo Đề án 1816, Đề án Bệnh viện vệ tinh, hợp đồng hợp tác chuyển giao kỹ thuật giữa hai cơ sở KCB.

+ DVKT chưa được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở KCB do Bác sĩ nơi khác về thực hiện không phải theo Đề án 1816, Đề án Bệnh viện vệ tinh, hợp đồng hợp tác chuyển giao kỹ thuật giữa hai cơ sở KCB.

- Lựa chọn sử dụng thuốc biệt dược gốc với tỷ lệ cao; sử dụng các loại thuốc có hàm lượng không phổ biến, giá cao; sử dụng các loại thuốc có giá cao với số lượng nhiều trong khi các thuốc khác cùng nhóm, cùng cơ chế tác dụng, cùng hàm lượng nhưng giá thấp hơn thì không sử dụng hoặc sử dụng với số lượng ít...

- Yêu cầu người bệnh viết cam kết tự túc các loại thuốc, vật tư y tế, DVKT thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT khi người bệnh không có yêu cầu tự túc; Thu thêm các chi phí kết cấu trong giá dịch vụ y tế đã được quỹ BHYT chi trả.

1. Tăng cường công tác giám định, thực hiện công tác giám định theo đúng Quy trình giám định BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam. Lưu ý tập trung giám định dữ liệu KCB BHYT trên Hệ thống thông tin giám định BHYT để phân tích, đánh giá, kịp thời phát hiện những sai sót, bất cập về chi phí KCB BHYT, xác định những chi phí gia tăng bất thường để giám định trực tiếp tại cơ sở KCB.

a) Phân tích, so sánh, đánh giá việc chỉ định vào điều trị nội trú tại các cơ sở KCB, kiến nghị những cơ sở KCB có tỷ lệ người bệnh vào điều trị nội trú tăng cao, có ngày điều trị bình quân kéo dài không hợp lý điều chỉnh lại chỉ định điều trị hợp lý hơn.

c) Rà soát, đối chiếu các DVKT thực hiện tại cơ sở KCB với danh mục DVKT được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở KCB để từ chối thanh toán các DVKT chưa được phê duyệt thực hiện. Kiểm tra, rà soát việc thống kê thanh toán đối với các DVKT được phiên tương đương với nhiều mức giá khác nhau, đảm bảo thanh toán đúng quy định.

- Bệnh viêm mũi xoang trẻ em; viêm mũi xoang cấp tính; viêm mũi xoang do nấm;

- Viêm tai giữa cấp tính trẻ em; viêm tai giữa mạn tính mủ;

đ) Kiểm tra, rà soát việc thực hiện DVKT tại cơ sở KCB:

Khoản 7, Điều 12 Nghị định 109/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở KCB.

Trường hợp hợp đồng ký kết giữa Bác sĩ công tác tại cơ sở KCB khác với cơ sở KCB thì phải có văn bản đồng ý của Thủ trưởng cơ sở KCB nơi Bác sĩ đó công tác nếu thực hiện KCB trong giờ hành chính, đồng thời DVKT do Bác sĩ này thực hiện phải được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở KCB nơi Bác sĩ thực hiện DVKT.

- Máy móc, trang thiết bị để thực hiện DVKT phải được lắp đặt theo đúng quy định hiện hành; cơ sở KCB phải mua sắm hóa chất, vật tư y tế để thực hiện các DVKT theo đúng quy định.

a) Xây dựng kế hoạch định kỳ hoặc đột xuất phối hợp với cơ sở KCB kiểm tra sự có mặt của người bệnh tại các khoa phòng điều trị nội trú, thông báo để cơ sở KCB biết và phối hợp để thực hiện kế hoạch kiểm tra này.

c) Đề nghị cơ sở KCB thực hiện khai thác thông tin dữ liệu thẻ BHYT và lịch sử KCB khi người bệnh đến KCB theo Quyết định số 1553/QĐ-BHXH ngày 28/9/2017 của BHXH Việt Nam ban hành quy định về quản lý, khai thác thông tin trên Hệ thống thông tin giám định BHYT.

Yêu cầu Giám đốc BHXH các tỉnh chịu trách nhiệm tổ chức triển khai thực hiện các nội dung chỉ đạo tại Công văn này, kịp thời báo cáo BHXH Việt Nam những khó khăn vướng mắc để có hướng giải quyết./.

- Như trên;
- Bộ Y tế, Bộ Tài chính;
- Tổng Giám đốc (để b/c);
- Các Phó Tổng Giám đốc;
- Các đơn vị: GĐB, GĐN, TCKT, TTKT, DVT, KTNB, TT;
- Lưu: VT, CSYT (3b).

KT. TỔNG GIÁM ĐỐC
PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC




Nguyễn Minh Thảo