Nghị định 70/2015/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế đối với Quân đội nhân dân, Công an nhân dân và người làm công tác cơ yếu

Điều 10. Phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế
1. Phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế đối với các đối tượng quy định tại Điều 2 Nghị định này được thực hiện theo quy định tại Điều 21 của Luật Bảo hiểm y tế đã được sửa đổi, bổ sung.
2. Ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế quy định tại Khoản 1 Điều này và không thuộc các trường hợp quy định tại Điều 23 của Luật Bảo hiểm y tế đã được sửa đổi, bổ sung, các đối tượng quy định tại Điều 2 Nghị định này còn được chi trả các chi phí khám bệnh, chữa bệnh khác bao gồm: Thuốc, hóa chất, vật tư y tế được cấp phép lưu hành tại Việt Nam và các dịch vụ kỹ thuật y tế được cấp có thẩm quyền phê duyệt theo chỉ định của chuyên môn.
3. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Khoản 2 Điều này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của các đối tượng quy định tại Điều 2 Nghị định này. trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm.
Điều 11. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Các đối tượng quy định tại Điều 2 Nghị định này khi đi khám bệnh, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong phạm vi được hưởng quy định tại Điều 10 Nghị định này, với mức hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán đối với một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với các trường hợp sau:
a) Khám bệnh, chữa bệnh đúng quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật Bảo hiểm y tế đã được sửa đổi, bổ sung và Điều 15 Nghị định này.
b) Khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện, hoặc chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến Trung ương đối với trường hợp đang công tác hoặc cư trú thường xuyên tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, hoặc vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, hoặc công tác, cư trú tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.
c) Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, nếu đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện và tương đương khi đi khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện và tương đương trong phạm vi cả nước.
d) Điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh và tương đương từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước.
2. Đối với các đối tượng quy định tại Điều 2 Nghị định này thuộc diện quản lý của Trung ương, hoặc của Bộ Quốc phòng, Bộ Công an, hoặc của tỉnh, thành phố thì ngoài quyền lợi về khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, còn được thực hiện theo quy định của Trung ương, hoặc của Bộ Quốc phòng, Bộ Công an, hoặc của tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương.
3. Các đối tượng quy định tại Điều 2 Nghị định này tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong phạm vi được hưởng quy định tại Khoản 1 Điều 10 Nghị định này, với mức hưởng như sau:
a) 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến Trung ương, trừ trường hợp quy định tại Điểm b Khoản 1 và Khoản 2 Điều này.
b) 60% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh và tương đương từ ngày Nghị định này có hiệu lực thi hành đến ngày 31 tháng 12 năm 2020, trừ trường hợp quy định tại Điểm b Khoản 1 và Khoản 2 Điều này.
c) 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện và tương đương từ ngày Nghị định này có hiệu lực thi hành đến ngày 31 tháng 12 năm 2015, trừ trường hợp quy định tại Điểm b Khoản 1 và Khoản 2 Điều này.
d) Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và phần còn lại của chi phí điều trị nội trú quy định tại các Điểm a và b Khoản này. phần còn lại của chi phí khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Điểm c Khoản này và chi phí khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Khoản 2 Điều 10 Nghị định này (nếu có) do người bệnh tự thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
4. Các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu hoặc sử dụng các dịch vụ kỹ thuật y tế xã hội hóa tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong phạm vi được hưởng và mức hưởng theo quy định tại các Khoản 1, 2 và 3 Điều này. phần chi phí còn lại do người bệnh tự thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
5. Chi phí vận chuyển
a) Quỹ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thanh toán chi phí vận chuyển cho các đối tượng quy định tại Điều 2 Nghị định này khi cấp cứu hoặc đang Điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật trong trường hợp: Chuyển từ tuyến huyện và tương đương trở lên lên tuyến trên. chuyển ngang tuyến. chuyển từ tuyến trên xuống tuyến dưới đến tuyến huyện và tương đương theo chỉ định chuyên môn hoặc theo yêu cầu nhiệm vụ.
b) Mức hưởng chi phí vận chuyển giao Bộ trưởng Bộ Quốc phòng, Bộ trưởng Bộ Công an, Bộ trưởng Bộ Y tế, Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định.
c) Hồ sơ, thủ tục thanh toán chi phí vận chuyển:
Trường hợp sử dụng phương tiện vận chuyển của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải có lệnh hoặc phiếu điều xe của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển đi, có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tiếp nhận.
Trường hợp không sử dụng phương tiện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển đi phải có phiếu chi tiền vận chuyển cho người bệnh và được lưu trong hồ sơ quyết toán.

Thông tư liên tịch 85/2016/TTLT-BQP-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế đối với quân nhân và người làm công tác cơ yếu do Bộ trưởng Bộ Quốc phòng - Bộ Y tế - Bộ Tài chính ban hành

Điều 8. Trích chuyển kinh phí và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại quân y đơn vị, y tế cơ quan
1. Trích chuyển kinh phí và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại quân y đơn vị, y tế cơ quan thuộc Bộ Quốc phòng quản lý
...
b) Đảm bảo và sử dụng kinh phí khám bệnh, chữa bệnh tại quân y đơn vị, y tế cơ quan như sau:
Nội dung chi khám bệnh, chữa bệnh bệnh tại quân y đơn vị, y tế cơ quan gồm: Thuốc, bông băng, hóa chất, vật tư y tế tiêu hao có trong danh Mục thanh toán bảo hiểm y tế. chi phí dịch vụ kỹ thuật y tế và phục hồi chức năng trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được cấp có thẩm quyền phê duyệt danh Mục và giá thanh toán.
Chủ nhiệm Quân y đơn vị cấp trung đoàn và tương đương xây dựng, trình Chủ nhiệm Quân y cấp trên trực tiếp phê duyệt Danh Mục thuốc sử dụng tại tuyến quân y đơn vị, y tế cơ quan và tổ chức thực hiện cung ứng thuốc, bông băng, hóa chất, vật tư y tế trong phạm vi chuyên môn theo hình thức đấu thầu, chào hàng cạnh tranh để mua sắm trực tiếp cho quân y đơn vị, y tế cơ quan thuộc quyền quản lý. Trường hợp đơn vị cấp trung đoàn và tương đương không đảm bảo được việc cung ứng thuốc, bông băng, hóa chất, vật tư tiêu hao thì quân y đơn vị cấp sư đoàn và tương đương hoặc cấp trực thuộc Bộ Quốc phòng thực hiện nội dung này.
Hằng quý, quân y đơn vị, y tế cơ quan tổng hợp và lập báo cáo chi phí kinh phí bảo hiểm y tế theo mẫu quy định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Thông tư liên tịch 85/2016/TTLT-BQP-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế đối với quân nhân và người làm công tác cơ yếu do Bộ trưởng Bộ Quốc phòng - Bộ Y tế - Bộ Tài chính ban hành

Điều 16. Tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và quyết toán thu, chi quỹ bảo hiểm y tế với Bảo hiểm xã hội Việt Nam
1. Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng chuyển kinh phí khám bệnh, chữa bệnh cho Bảo hiểm xã hội Việt Nam để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại các Khoản 1, 2 và Khoản 4 Điều 2 Thông tư này khi đi khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng thực hiện theo quy định tại Điểm c Khoản 3 Điều 18 Nghị định 70/2015/NĐ-CP, cụ thể như sau:
a) Căn cứ theo lộ trình quy định tại Điều 3 Nghị định 70/2015/NĐ-CP và thực tế thực hiện bảo hiểm y tế của các đối tượng quy định tại các Khoản 1, 2 và Khoản 4 Điều 2 Thông tư này, quý đầu tiên của thời Điểm thực hiện bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng chuyển 35% phần còn lại của quỹ khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng theo số thẻ đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu cho Bảo hiểm xã hội Việt Nam sau khi đã thực hiện nội dung quy định tại Điểm a Khoản 1 Điều 21 Nghị định số 70/2015/NĐ-CP.
b) Thời gian tiếp theo, khi nhận được thông báo chi phí đa tuyến quý trước của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng chuyển đủ số chi phí khám bệnh, chữa bệnh đa tuyến quý trước và chuyển kinh phí quý sau bằng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đa tuyến quý trước.
c) Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm tạm ứng và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của đối tượng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với Bảo hiểm xã hội tỉnh.

Thông tư liên tịch 85/2016/TTLT-BQP-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế đối với quân nhân và người làm công tác cơ yếu do Bộ trưởng Bộ Quốc phòng - Bộ Y tế - Bộ Tài chính ban hành

Điều 12. Phương thức thanh toán
...
3. Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế áp dụng Khoản 6 Điều 11 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC thì chi phí khám bệnh, chữa bệnh (trừ chi phí ngoài phạm vi quỹ bảo hiểm y tế chi trả) của nhóm đối tượng quy định tại Điều 2 Thông tư này được tính vào tổng mức thanh toán khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác tại cơ sở y tế đó.

Quyết định 1399/QĐ-BHXH năm 2014 quy định về tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám, chữa bệnh do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành

Điều 15. Tạm ứng kinh phí và thanh, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Tạm ứng kinh phí khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở y tế
a) Ngay khi nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở y tế (theo mẫu số 79a-HD, 80a-HD, Phòng Giám định BHYT (hoặc bộ phận giám định) lập Bảng tổng hợp đề nghị tạm ứng kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo mẫu số 12/BHYT ban hành kèm theo Quyết định này, chuyển Phòng Kế hoạch - Tài chính (hoặc bộ phận kế toán).
Trong vòng 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được mẫu số 12/BHYT, Phòng Kế hoạch - Tài chính (hoặc bộ phận kế toán) tạm ứng cho cơ sở y tế một lần bằng 80% số chi theo báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở y tế.
b) Quy trình tạm ứng kinh phí
- Chậm nhất ngày 05 tháng đầu mỗi quý, Ban Tài chính - Kế toán tạm ứng kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho BHXH tỉnh tối thiểu bằng 80% số chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT đã được quyết toán của quý trước quý liền kề.
- Chậm nhất ngày 17 tháng đầu mỗi quý, Phòng Kế hoạch - Tài chính tổng hợp đề nghị tạm ứng kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT toàn tỉnh theo mẫu số 12/BHYT, báo cáo BHXH Việt Nam (Ban Tài chính - Kế toán, Ban Thực hiện chính sách BHYT).
- Trong vòng 02 ngày làm việc kể từ ngày nhận được mẫu số 12/BHYT của BHXH tỉnh, Ban Tài chính - Kế toán cân đối với số kinh phí đã tạm ứng để cấp đủ số tiền tạm ứng cho BHXH tỉnh bằng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở y tế.
2. Chuyển kinh phí thanh toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT
a) Chậm nhất ngày 15 tháng thứ hai mỗi quý, Phòng Kế hoạch - Tài chính chủ trì, xác định kinh phí được sử dụng, phối hợp với Phòng Giám định BHYT xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được quyết toán, lập Báo cáo thanh, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT hàng quý theo mẫu số 15/BHYT ban hành kèm theo Quyết định này, gửi BHXH Việt Nam (Ban Tài chính - Kế toán, Ban Thực hiện chính sách BHYT).
b) Trong vòng 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được báo cáo theo mẫu số 15/BHYT của BHXH tỉnh, Ban Tài chính - Kế toán cấp đủ kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT để BHXH tỉnh hoàn thành việc thanh toán với các cơ sở y tế.
c) Trong vòng 05 ngày kể từ ngày nhận được kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT, BHXH tỉnh phải hoàn thành việc thanh toán với các cơ sở y tế và báo cáo bằng văn bản về BHXH Việt Nam (Ban Tài chính - Kế toán).
3. Thanh, quyết toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT với cơ sở y tế
Căn cứ các điều khoản ghi trong hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT được ký hằng năm, hóa đơn chứng từ theo quy định của Bộ Tài chính, cơ quan BHXH thanh, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT với cơ sở y tế theo quy định tại các Điểm a, b và c, Khoản 2, Điều 32 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT, cụ thể như sau:
a) Hằng tháng, Phòng Giám định BHYT nhận danh sách người bệnh BHYT khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán tháng trước của cơ sở y tế kèm theo dữ liệu điện tử theo mẫu số C79a-HD, C80a-HD ban hành kèm theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC. Thống kê tổng hợp vật tư y tế được quỹ BHYT thanh toán riêng sử dụng cho bệnh nhân BHYT điều trị ngoại trú, nội trú theo quý theo mẫu số 19/BHYT, Thống kê tổng hợp thuốc sử dụng cho người bệnh BHYT điều trị ngoại trú, nội trú theo quý theo mẫu số 20/BHYT và Thống kê tổng hợp dịch vụ kỹ thuật sử dụng cho người bệnh BHYT điều trị ngoại trú, nội trú theo mẫu số 21/BHYT ban hành kèm theo Quyết định này để giám định, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.
b) Hằng quý, Phòng Giám định BHYT (hoặc bộ phận giám định) thực hiện:
- Lập danh sách người bệnh BHYT khám bệnh, chữa bệnh được duyệt theo mẫu số C79b-HD và C80b-HD ban hành kèm theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC. chuyển danh sách khám bệnh, chữa bệnh của trẻ em dưới 6 tuổi chưa có thẻ BHYT kèm theo bản chụp giấy chứng sinh hoặc giấy khai sinh, danh sách khám bệnh, chữa bệnh của người đã hiến bộ phận cơ thể người phải điều trị sau khi hiến mà chưa có thẻ BHYT cho Phòng Cấp sổ, thẻ (hoặc bộ phận cấp sổ, thẻ) để thực hiện theo quy định tại Điểm b, Khoản 2 hoặc Điểm b, Khoản 3, Điều 13 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC.
- Tổng hợp và phân bổ chi phí khám bệnh, chữa bệnh đa tuyến đi nội tỉnh trong quý, đa tuyến đi ngoại tỉnh quý trước để quyết toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.
- Trước ngày 15 tháng thứ 2 mỗi quý, gửi toàn bộ dữ liệu điện tử và mẫu số 14/BHYT, 19/BHYT, 20/BHYT và 21/BHYT về BHXH Việt Nam (Ban Thực hiện chính sách BHYT). gửi dữ liệu điện tử và mẫu số 19/BHYT, 20/BHYT và 21/BHYT về BHXH Việt Nam (Ban Dược và Vật tư y tế).
c) Hằng quý, Phòng Kế hoạch - Tài chính (hoặc bộ phận kế toán) chủ trì, phối hợp với Phòng Giám định BHYT (hoặc bộ phận giám định) thực hiện các nội dung sau:
- Xác định quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT, số tiền tạm ứng, quyết toán với cơ sở y tế trong phạm vi quỹ khám bệnh, chữa bệnh được sử dụng và trần đa tuyến đến trong kỳ.
- Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán của cơ sở y tế, thông báo kết quả giám định cho cơ sở y tế theo mẫu số C79b-HD, C80b-HD, C81-HD, C82-HD ban hành kèm theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC.
- Trong 10 ngày kế tiếp, tổ chức ký biên bản quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo mẫu số C82-HD ban hành kèm theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC và hoàn thành việc thanh toán với cơ sở y tế.
4. Thanh, quyết toán tại cơ sở y tế vượt quỹ khám bệnh, chữa bệnh
a) Đối với cơ sở y tế chi vượt quỹ khám bệnh, chữa bệnh được sử dụng trong quý: trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận được bản thuyết minh của cơ sở y tế, Phòng Giám định BHYT chủ trì, phối hợp với Phòng Kế hoạch - Tài chính và các phòng có liên quan tổ chức thẩm định, xác định nguyên nhân. Chi phí vượt quỹ do nguyên nhân khách quan, bất khả kháng được đưa vào quyết toán quý kế tiếp. cơ sở y tế vượt quỹ định suất do nguyên nhân khách quan, bất khả kháng được thanh toán tối thiểu 60% chi phí vượt quỹ.
b) Chi phí vượt quỹ tại cơ sở y tế được điều chỉnh, bổ sung hằng quý, từ 10% quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT còn lại đối với cơ sở thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và nội trú. từ 5% quỹ khám bệnh, chữa bệnh còn lại đối với cơ sở thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú. Trường hợp sau khi điều chỉnh mà vẫn thiếu, BHXH tỉnh điều tiết quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT được sử dụng tại địa phương để thanh toán bổ sung cho cơ sở y tế. nếu vẫn không đủ để điều tiết, BHXH tỉnh báo cáo kết quả thẩm định nguyên nhân vượt quỹ về BHXH Việt Nam để xem xét, giải quyết.
c) BHXH tỉnh có số thu BHYT dành cho khám bệnh, chữa bệnh nhỏ hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh trong năm phải báo cáo BHXH Việt Nam kết quả thẩm định vượt quỹ tại từng cơ sở y tế trước ngày 30/4 năm sau.
d) Trước ngày 30/8 hằng năm, Ban Thực hiện chính sách BHYT chủ trì, phối hợp với các đơn vị liên quan tổ chức kiểm tra, thẩm định nguyên nhân vượt quỹ theo báo cáo của BHXH tỉnh. tổng hợp trình Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam xem xét, phê duyệt việc sử dụng quỹ dự phòng để bổ sung phần chi vượt quỹ khám bệnh, chữa bệnh của BHXH tỉnh, chuyển Ban Tài chính - Kế toán.
đ) Trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận được phê duyệt cấp bổ sung kinh phí thanh toán vượt quỹ khám bệnh, chữa bệnh, Ban Tài chính - Kế toán phải hoàn thành việc chuyển kinh phí cho BHXH tỉnh.
e) Trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được kinh phí thanh toán vượt quỹ khám bệnh, chữa bệnh do BHXH Việt Nam cấp, BHXH tỉnh phải hoàn thành việc thanh toán với cơ sở y tế và báo cáo bằng văn bản về BHXH Việt Nam (Ban Tài chính - Kế toán).

Quyết định 1399/QĐ-BHXH năm 2014 quy định về tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám, chữa bệnh do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành

Điều 15. Tạm ứng kinh phí và thanh, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
...
3. Thanh, quyết toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT với cơ sở y tế
Căn cứ các điều khoản ghi trong hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT được ký hằng năm, hóa đơn chứng từ theo quy định của Bộ Tài chính, cơ quan BHXH thanh, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT với cơ sở y tế theo quy định tại các Điểm a, b và c, Khoản 2, Điều 32 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT, cụ thể như sau:
a) Hằng tháng, Phòng Giám định BHYT nhận danh sách người bệnh BHYT khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán tháng trước của cơ sở y tế kèm theo dữ liệu điện tử theo mẫu số C79a-HD, C80a-HD ban hành kèm theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC. Thống kê tổng hợp vật tư y tế được quỹ BHYT thanh toán riêng sử dụng cho bệnh nhân BHYT điều trị ngoại trú, nội trú theo quý theo mẫu số 19/BHYT, Thống kê tổng hợp thuốc sử dụng cho người bệnh BHYT điều trị ngoại trú, nội trú theo quý theo mẫu số 20/BHYT và Thống kê tổng hợp dịch vụ kỹ thuật sử dụng cho người bệnh BHYT điều trị ngoại trú, nội trú theo mẫu số 21/BHYT ban hành kèm theo Quyết định này để giám định, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.
b) Hằng quý, Phòng Giám định BHYT (hoặc bộ phận giám định) thực hiện:
- Lập danh sách người bệnh BHYT khám bệnh, chữa bệnh được duyệt theo mẫu số C79b-HD và C80b-HD ban hành kèm theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC. chuyển danh sách khám bệnh, chữa bệnh của trẻ em dưới 6 tuổi chưa có thẻ BHYT kèm theo bản chụp giấy chứng sinh hoặc giấy khai sinh, danh sách khám bệnh, chữa bệnh của người đã hiến bộ phận cơ thể người phải điều trị sau khi hiến mà chưa có thẻ BHYT cho Phòng Cấp sổ, thẻ (hoặc bộ phận cấp sổ, thẻ) để thực hiện theo quy định tại Điểm b, Khoản 2 hoặc Điểm b, Khoản 3, Điều 13 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC.
- Tổng hợp và phân bổ chi phí khám bệnh, chữa bệnh đa tuyến đi nội tỉnh trong quý, đa tuyến đi ngoại tỉnh quý trước để quyết toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.
- Trước ngày 15 tháng thứ 2 mỗi quý, gửi toàn bộ dữ liệu điện tử và mẫu số 14/BHYT, 19/BHYT, 20/BHYT và 21/BHYT về BHXH Việt Nam (Ban Thực hiện chính sách BHYT). gửi dữ liệu điện tử và mẫu số 19/BHYT, 20/BHYT và 21/BHYT về BHXH Việt Nam (Ban Dược và Vật tư y tế).
c) Hằng quý, Phòng Kế hoạch - Tài chính (hoặc bộ phận kế toán) chủ trì, phối hợp với Phòng Giám định BHYT (hoặc bộ phận giám định) thực hiện các nội dung sau:
- Xác định quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT, số tiền tạm ứng, quyết toán với cơ sở y tế trong phạm vi quỹ khám bệnh, chữa bệnh được sử dụng và trần đa tuyến đến trong kỳ.
- Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán của cơ sở y tế, thông báo kết quả giám định cho cơ sở y tế theo mẫu số C79b-HD, C80b-HD, C81-HD, C82-HD ban hành kèm theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC.
- Trong 10 ngày kế tiếp, tổ chức ký biên bản quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo mẫu số C82-HD ban hành kèm theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC và hoàn thành việc thanh toán với cơ sở y tế.