BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
V/v thực hiện BHYT đối với quân nhân, công an nhân dân, người làm công tác cơ yếu | Hà Nội, ngày 01 tháng 3 năm 2018 |
Kính gửi:
Để giải quyết một số khó khăn, vướng mắc trong thực hiện bảo hiểm y tế (BHYT) đối với cán bộ, chiến sĩ quân đội nhân dân (QN), công an nhân dân (CA), người làm công tác cơ yếu (CY) do Bảo hiểm xã hội (BHXH) Bộ Quốc phòng (BQP), BHXH CA phát hành thẻ BHYT, BHXH Việt Nam hướng dẫn BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây gọi tắt là BHXH các tỉnh), BHXH BQP, BHXH CA thực hiện như sau:
BHXH các tỉnh tiếp nhận, thẩm định hồ sơ và ký hợp đồng với các cơ sở KCB thuộc BQP, Bộ Công an (BCA) đã có đủ điều kiện KCB BHYT nhưng chưa được BHXH BQP, BHXH CA ký hợp đồng KCB BHYT, để thực hiện KCB BHYT cho đối tượng QN, CA, CY và các đối tượng khác (nếu có),
Khoản 2 Điều 4 Quy định về tổ chức thực hiện BHYT trong KCB ban hành kèm theo Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 của BHXH Việt Nam (Quyết định 1399); bổ sung Danh sách người đăng ký hành nghề tại cơ sở KCB theo mẫu tại Phụ lục IV, Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở KCB để phục vụ công tác giám định BHYT.
2.1. Về đăng ký KCB ban đầu:
2.2. Về chuyển tuyến KCB BHYT:
Điều 14 Nghị định số 70/2015/NĐ-CP ngày 01/9/2015 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT đối với QN, CA, CY (Nghị định 70); Thông tư 40; Thông tư 43 và Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 cán Bộ Y tế quy định đăng ký KCB ban đầu và chuyển tuyến KCB BHYT. BHXH các tỉnh đề nghị các cơ sở KCB BHYT lưu ý các nội dung:
- Trường hợp người bệnh là đối tượng QN, CA, CY có nguyện vọng chuyển tuyến từ cơ sở KCB dân y sang cơ sở KCB thuộc BQP, BCA và ngược lại thì BHXH tỉnh đề nghị cơ sở KCB BHYT thực hiện theo quy định;
3. Về quyền lợi và mức hưởng của đối tượng QN, CA, CY;
Điều 21, Điều 22 Luật BHYT; Điều 10, Điều 11 Nghị định 70; Điều 7 Thông tư liên tịch số 85/2016/TTLT-BQP-BYT-BTC ngày 20/6/2016 của liên Bộ Quốc phòng - Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT đối với QN, CY (Thông tư 85); Điều 19 Thông tư 46 và Điều 11 Thông tư 43, lưu ý một số nội dung sau:
- Được hưởng 100% chi phí KCB BHYT đối với đối tượng QN, CA, CY đăng ký KCB ban đầu tại Trạm Y tế xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện và tương đương khi đi KCB tại Trạm y tế xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện và tương đương trong phạm vi cả nước.
Khoản 2 Điều 10 Nghị định 70, điều kiện thanh toán như sau: đối tượng QN, CA, CY đi KCB đúng quy định tại Điều 26, 27 và 28 Luật BHYT; thuốc, hóa chất phải được phép lưu hành tại Việt Nam; VTYT có trong danh mục được cấp phép sử dụng; danh mục, giá DVKT phải được cấp có thẩm quyền phê duyệt; phải được hội chẩn hoặc người đứng đầu cơ sở KCB ký phê duyệt và lưu hồ sơ bệnh án; thực hiện thanh toán các chi phí này cho người bệnh ngay tại cơ sở KCB,
4.1. Đối với danh mục DVKT và Vật tư y tế (file XML.3):
- Trường hợp VTYT thuộc các nhóm đã được quy định thì trường MA_VAT_TU ghi NXX.YY.ZZZ.N70 trong đó XX, YY, ZZZ là thứ tự nhóm theo quy định.
- Trường hợp VTYT chưa được quy định nhóm thị trường MA_VAT_TU ghi N70.N70.
a) Đối với thuốc tân dược:
- Trường hợp thuốc có từ 2 hoạt chất trở lên thì trường MA_HOAT_CHAT ghi 70.T1+70.T1/40.XXX, trong đó từ hoạt chất thứ 2 trở đi nếu không có trong danh mục dùng chung thuộc phạm vi được hưởng BHYT thì ghi 70.T1, nếu có trong danh mục thì ghi 40.XXX, XXX là số thứ tự trong danh mục dùng chung thuộc phạm vi được hưởng BHYT, Trường SO_DANG_KY ghi như các đối tượng khác.
- Trường hợp thuốc do cơ sở KCB tự bào chế: trường MA_HOAT_CHAT ghi 70.T2, trường SO_DANG_KY ghi 70.TD.XXXXX, trong đó XXXXX là mã cơ sở KCB.
- Trường MA_HOAT_CHAT ghi 70C.1, trường SO_ĐANG_KY ghi như các đối tượng khác.
c) Đối với vị thuốc Y học cổ truyền: Trường MA_HOAT_CHAT ghi 70V.0
- Cơ sở KCB không thực hiện tra cứu thông tin về thẻ BHYT của đối tượng QN, CA, CY khi đi KCB do cần bảo mật thông tin.
6. BHXH BQP, BHXH CA, nơi phát hành thẻ BHYT của đối tượng QN, CA, CY thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT các trường hợp sau:
- Để đảm bảo quyền lợi cho đối tượng QN, CA, CY theo đúng quy định của Luật BHYT, trong thời gian chờ ý kiến của Bộ Y tế về chi phí trong phạm vi hưởng BHYT tại Khoản 1 Điều 10 Nghị định 70 nhưng giới hạn tỷ lệ thanh toán tại Thông tư số 35/2016/TT-BYT ngày 28/9/2016 của Bộ Y tế ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT và ngoài định mức, giới hạn tỷ lệ thanh toán tại Thông tư số 04/2017/TT-BYT ngày 14/4/2017 của Bộ Y tế ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với vật tư y tế thuộc phạm vi được hướng của người tham gia BHYT, cơ sở KCB BHYT cung cấp hóa đơn, chứng từ để người bệnh thanh toán trực tiếp chi phí theo quy định.
7. Về sử dụng thuốc tại bệnh xá trực thuộc BCA, bệnh xá công an tỉnh, bệnh xá trực thuộc BQP chưa được Xếp hạng:
Khoản 8 Điều 5 Thông tư số 40/2014/TT-BYT.
8.1. Tạm ứng kinh phí KCB BHYT
Điểm b Khoản 1 Điền 32 Luật BHYT, Khoản 1 Điều 15 Quyết định 1399.
- Cơ sở KCB thuộc BQP, BCA tổng hợp chi phí KCB BHYT của đối tượng QN, CA, CY theo Mẫu QNCAa-HD ban hành kèm theo Công văn số 2032/BHXH-CSYT ngày 03/6/2016 của BHXH Việt Nam giải quyết một số vướng mắc trong thực hiện chính sách BHYT gửi BHXH tỉnh theo quy định.
+ Lập Bảng tổng hợp đề nghị tạm ứng kinh phí KCB BHYT theo Mẫu số 12/BHYT ban hành kèm theo Công văn số 79/BHXH-TCKT ngày 09/01/2017 của BHXH Việt Nam hướng dẫn một số nội dung về hạch toán, tạm ứng, thanh quyết toán kinh phí KCB BHYT đối với đối tượng QN, CA, CY do BHXH BQP, BHXH CA phát hành thẻ BHYT để tạm ứng cho cơ sở KCB và đề nghị BHXH Việt Nam cấp tạm ứng kinh phí.
8.2. Thanh quyết toán kinh phí KCB BHYT
Lập biểu mẫu theo đúng quy định tại Quyết định 1399, Việc tổng hợp chi phí KCB BHYT phải phân tích riêng chi phí trong phạm vi thanh toán của quỹ BHYT chi trả và chi phí ngoài phạm vi quỹ BHYT chi trả.
- BHXH tỉnh thực hiện thanh toán chi phí KCB BHYT của đối tượng QN, CA, CY, do BHXH BQP, BHXH CA cấp thẻ BHYT, chi phí trong phạm vi hưởng BHYT được tính trong trần như các đối tượng tham gia BHYT khác; chi phí của đối tượng QN, CA, CY ngoài phạm vi BHYT được tính ngoài trần đa tuyến đến.
Khoản 3 Điều 15 Quyết định 1399.
c) BHXH BQP, BHXH CA:
Điểm b Khoản 1 Điều 16 Thông tư 85 và Điểm b Khoản 1 Điều 14 Thông tư 43,
- Như trên; | KT. TỔNG GIÁM ĐỐC |
File gốc của Công văn 672/BHXH-CSYT năm 2018 thực hiện bảo hiểm y tế đối với quân nhân, công an nhân dân, người làm công tác cơ yếu do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành đang được cập nhật.
Công văn 672/BHXH-CSYT năm 2018 thực hiện bảo hiểm y tế đối với quân nhân, công an nhân dân, người làm công tác cơ yếu do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành
Tóm tắt
Cơ quan ban hành | Bảo hiểm xã hội Việt Nam |
Số hiệu | 672/BHXH-CSYT |
Loại văn bản | Công văn |
Người ký | Phạm Lương Sơn |
Ngày ban hành | 2018-03-01 |
Ngày hiệu lực | 2018-03-01 |
Lĩnh vực | Bảo hiểm |
Tình trạng | Còn hiệu lực |