BẢO HIỂM XÃ HỘI
VIỆT NAM
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

V/v hướng dẫn phối hợp thực hiện Đề án thí điểm CSSK quân nhân theo hình thức BHYT của Bộ Quốc phòng

Hà Nội, ngày 28 tháng 12 năm 2012

Kính gửi:

1. Thẻ bảo hiểm y tế

2. Quy định về đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật

a) Quân nhân tham gia BHYT được đăng ký khám, chữa bệnh (KCB) ban đầu tại một trong các bệnh viện, bệnh xá quân đội hoặc tại một trong các bệnh viện đa khoa dân y tuyến huyện, bệnh viện đa khoa khu vực thuận tiện nơi công tác hoặc cư trú.

c) BHXH Bộ Quốc phòng có trách nhiệm hướng dẫn quân nhân đăng ký nơi KCB BHYT ban đầu phù hợp với hệ thống tổ chức quân y, đảm bảo việc KCB cho quân nhân được thuận lợi nhất.

a) Khi tình trạng bệnh vượt quá khả năng chuyên môn tại cơ sở y tế đang điều trị, quân nhân được chuyển tuyến tới bất kỳ cơ sở KCB nào thuận tiện nhất trong hệ thống quân y, không phân hạng bệnh viện. Trường hợp chuyển tuyến đến cơ sở KCB dân y thực hiện theo quy định tại Điều 8 Thông tư số 10/2009/TT-BYT ngày 14/8/2009 của Bộ Y tế hướng dẫn đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

3. Thủ tục khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

3.2. Trường hợp chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật phải có giấy giới thiệu chuyển viện hợp lệ do cơ sở KCB BHYT giới thiệu đi cấp và thẻ BHYT.

3.4. Trường hợp cấp cứu hoặc bị thương, bị bệnh khi đi công tác độc lập, nghỉ phép phải xuất trình thẻ BHYT và giấy công tác hoặc giấy nghỉ phép do Thủ trưởng cấp Trung đoàn (và tương đương) trở lên cấp, chậm nhất là trước khi ra viện.

4.1. Phạm vi quyền lợi

Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế, Điều 7 Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế (sau đây viết tắt là Thông tư liên tịch số 09) và được ngân sách quốc phòng chi trả các chi phí KCB theo chỉ định hợp lý, vượt quá phạm vi quyền lợi BHYT theo quy định (trên 40 tháng lương tối thiểu chung khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn và 50% còn lại khi sử dụng thuốc điều trị ung thư, thuốc chống thải ghép ngoài danh mục quy định của Bộ Y tế nhưng đã được phép lưu hành tại Việt Nam theo chỉ định của cơ sở KCB).

a) Trường hợp quân nhân khám, chữa bệnh thực hiện đúng quy định tại Mục 3 công văn này được quỹ BHYT chi trả theo quy định tại Điểm a, Khoản 1; Điểm b, Khoản 2, Điều 7 Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 của Chính phủ hướng dẫn chi tiết một số điều của Luật Bảo hiểm y tế. Mức hưởng chi phí vận chuyển quân nhân lên tuyến trên điều trị thực hiện theo quy định tại Khoản 2, Điều 8 Thông tư liên tịch số 09; phần còn lại do ngân sách quốc phòng đảm nhận.

Điểm 1.3, 1.4 và 1.5 Khoản 1, Mục II, Phần II Quy định về tổ chức thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh, giám định, chi trả chi phí khám chữa bệnh, quản lý và sử dụng quỹ BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 82/QĐ-BHXH ngày 20/01/2010 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam (sau đây viết tắt là Quyết định số 82);

khoản 2 Mục II, Phần II Quyết định số 82;

khoản 3, 4 và 5 Mục II, Phần II Quyết định số 82;

4.3. Các trường hợp không được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB thực hiện theo quy định tại Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế và trường hợp bị thương, bị bệnh do các hành vi vi phạm Điều lệnh quản lý bộ đội.

5. Phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT của quân nhân

5.2. Trường hợp quân nhân KCB tại các cơ sở KCB có ký hợp đồng KCB BHYT với BHXH các tỉnh thì BHXH tỉnh có trách nhiệm tạm ứng kinh phí KCB, giám định và thanh toán toàn bộ chi phí KCB cho các cơ sở KCB BHYT (kể cả các chi phí vượt mức chi trả của quỹ KCB BHYT quy định tại Tiết a, Điểm 4.1, Khoản 4 Công văn này); hằng quý thực hiện thanh toán đa tuyến với BHXH Bộ Quốc phòng.

Điều 19 Thông tư liên tịch số 09.

6.1. Trung tâm Thông tin BHXH Việt Nam bổ sung phần mềm thống kê chi phí KCB và hướng dẫn BHXH tỉnh, cơ sở KCB BHYT thực hiện (mã đối tượng - QN, mã quyền lợi - 9 và mẫu biểu báo cáo thống kê chi phí KCB vượt mức chi do quỹ BHYT chi trả).

- BHXH các tỉnh nơi quân nhân đến KCB BHYT thực hiện giám định, thanh toán hộ phần chi phí KCB BHYT bao gồm cả phần quỹ BHYT thanh toán và ngân sách Bộ Quốc phòng chi trả.

Nguyên tắc, quy trình thanh toán đa tuyến thực hiện theo quy định tại Mục IV, Phần V Quyết định số 82.

7. Chế độ thông tin, báo cáo

Mục I, Phần VI Quyết định số 82.

Từ khóa: Công văn 5693/BHXH-CSYT, Công văn số 5693/BHXH-CSYT, Công văn 5693/BHXH-CSYT của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Công văn số 5693/BHXH-CSYT của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Công văn 5693 BHXH CSYT của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, 5693/BHXH-CSYT