Nghị định 105/2014/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế

Điều 6. Phân bổ và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế
Tổng số thu bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương theo mức đóng quy định tại Điều 2 Nghị định này được phân bổ và sử dụng như sau:
1. 90% số tiền đóng bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh (sau đây gọi là quỹ khám bệnh, chữa bệnh) được sử dụng cho các mục đích:
a) Chi trả các khoản chi phí thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại Điều 22 sửa đổi, bổ sung của Luật Bảo hiểm y tế và Điều 4 Nghị định này.
b) Trích để lại cho các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân có đủ điều kiện theo quy định của Bộ Y tế để mua thuốc, vật tư y tế tiêu hao, trang thiết bị và dụng cụ y tế thông thường để tổ chức khám bệnh, chữa bệnh trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho trẻ em, học sinh, sinh viên.
Mức trích để lại cho các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân bằng 7% tổng thu quỹ bảo hiểm y tế tính trên tổng số học sinh, sinh viên đang theo học tại cơ sở giáo dục có tham gia bảo hiểm y tế (kể cả học sinh, sinh viên tham gia bảo hiểm y tế theo nhóm đối tượng khác) và mức đóng tương ứng đối với từng đối tượng theo quy định tại Điều 2 Nghị định này. bằng 5% tổng thu quỹ bảo hiểm y tế tính trên tổng số trẻ em dưới 6 tuổi đang theo học tại cơ sở giáo dục mầm non.
Vào tháng đầu của năm học hoặc khóa học, tổ chức Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm chuyển số tiền nêu trên cho các cơ sở giáo dục và tổng hợp số kinh phí này vào quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thuộc phạm vi quản lý. Cơ sở giáo dục nhận kinh phí có trách nhiệm sử dụng, thanh quyết toán với cơ quan quản lý cấp trên theo quy định.
c) Trích để lại cho cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp có tổ chức y tế cơ quan để thực hiện khám bệnh, chữa bệnh trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho các đối tượng do cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp quản lý (trừ cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp có tổ chức y tế cơ quan có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu với tổ chức Bảo hiểm xã hội). Mức để lại bằng 1% tổng số tiền đóng bảo hiểm y tế của cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp đóng cho tổ chức Bảo hiểm xã hội.
Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn chi tiết Điểm b và Điểm c Khoản 1 Điều này về điều kiện, quy mô tổ chức. nội dung chi. quản lý và thanh quyết toán nguồn kinh phí này.
...
Điều 7. Quản lý và sử dụng quỹ dự phòng
1. Quỹ dự phòng do Bảo hiểm xã hội Việt Nam quản lý được sử dụng để bổ sung nguồn kinh phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho tỉnh, thành phố trong trường hợp số tiền thu bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Khoản 1 Điều 6 Nghị định này nhỏ hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh trong năm. Sau khi có biên bản kiểm tra quyết toán năm, Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam thẩm định để bổ sung toàn bộ phần kinh phí chênh lệch này từ nguồn quỹ dự phòng.

Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế do Bộ trưởng Bộ Y tế - Bộ Tài chính ban hành

Điều 11. Thanh toán theo giá dịch vụ
...
4. Quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT được sử dụng tại cơ sở y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu được xác định theo quy định tại Khoản 1 Điều 17 Thông tư này, phạm vi sử dụng như sau:
a) Đối với cơ sở y tế thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và nội trú:
- 90% để chi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở. chi khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở y tế khác và chi phí vận chuyển (nếu có).
- 10% còn lại để điều chỉnh, bổ sung theo quy định tại Khoản 5 Điều này.
b) Đối với cơ sở y tế chỉ thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú:
- 45% để chi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở. chi khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại các cơ sở y tế khác và chi phí vận chuyển (nếu có).
- 5% để điều chỉnh, bổ sung cho cơ sở y tế theo quy định tại Khoản 5 Điều này.
- 50% còn lại, tổ chức Bảo hiểm xã hội dùng để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú.
c) Tổ chức Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người có thẻ BHYT tại các cơ sở y tế khác và trừ vào nguồn kinh phí được sử dụng của cơ sở y tế ghi trên thẻ BHYT của người đó.
...
6. Tổng mức thanh toán đối với các trường hợp đến khám bệnh, chữa bệnh (trừ đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu) không vượt quá chi phí bình quân thực tế theo phạm vi quyền lợi được hưởng của một đợt điều trị nội trú và một lượt khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú theo từng chuyên khoa của các trường hợp được chuyển đến năm trước nhân (x) với số lượt khám bệnh, chữa bệnh trong năm và nhân (x) với hệ số k.
Hằng năm, căn cứ chỉ số giá nhóm thuốc và dịch vụ y tế của năm trước liền kề do Tổng cục Thống kê công bố, tổ chức Bảo hiểm xã hội thông báo, điều chỉnh tổng mức thanh toán cho các cơ sở y tế.
Trường hợp chi phí phát sinh do thay đổi cơ cấu giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, ứng dụng dịch vụ y tế mới, thuốc mới và các yếu tố liên quan khác hoặc thay đổi chức năng, nhiệm vụ của cơ sở y tế theo quyết định của cấp có thẩm quyền, chi phí phát sinh này được tổ chức Bảo hiểm xã hội thanh toán và tính vào tổng chi phí sử dụng trong năm làm căn cứ xác định mức chi phí bình quân năm sau.
Trường hợp cơ sở y tế sử dụng vượt tổng mức kinh phí được thanh toán thì không được quỹ BHYT thanh toán phần chi phí tăng thêm.