Công văn 3537/BHXH-CSYT năm 2020 về hướng dẫn tổ chức ký và thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2021 do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành

Thời gian qua, việc ký kết và thực hiện hợp đồng khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) tại một số địa phương còn chưa đúng quy định như không rà soát và đề nghị cơ sở KCB bổ sung những thay đổi về KCB (thay đổi về nhân lực, cơ sở vật chất, máy móc trang thiết bị thực hiện các dịch vụ kỹ thuật, khoa phòng điều trị, phạm vi hoạt động chuyên môn…), thời gian ký hợp đồng còn chậm sau ngày 31/12 đối với các cơ sở đã ký hợp đồng KCB BHYT hàng năm, trong hợp đồng không xác định hạng và tuyến của cơ sở KCB, trích dẫn một số văn bản đã hết hiệu lực, không kịp thời thông báo với các cơ sở KCB về việc không tiếp tục ký hợp đồng do không đủ điều kiện hồ sơ ký hợp đồng KCB BHYT theo quy định, chưa kiểm tra rà soát chặt chẽ về nhân lực đăng ký hành nghề KCB tại các cơ sở KCB dẫn đến tình trạng không phát hiện hoặc chậm phát hiện tình trạng người hành nghề đăng ký hành nghề KCB không đúng quy định, người thực hiện KCB tại cơ sở KCB không đúng quy định…

Để đảm bảo việc ký kết và thực hiện hợp đồng KCB BHYT năm 2021 theo đúng quy định, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đề nghị BHXH các tỉnh khẩn trương phối hợp với Sở Y tế và các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn thực hiện rà soát, ký kết và thực hiện hợp đồng KCB BHYT năm 2021 theo đúng quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT, Thông tư số 09/2019/TT-BYT ngày 10/6/2019 của Bộ Y tế hướng dẫn thẩm định điều kiện ký hợp đồng KCB BHYT ban đầu, chuyển thực hiện dịch vụ cận lâm sàng và một số trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí trong KCB BHYT và hướng dẫn của BHXH Việt Nam tại Công văn số 95/BHXH-CSYT ngày 08/01/2019 hướng dẫn tổ chức thực hiện hợp đồng KCB BHYT theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP. Lưu ý một số nội dung sau:

1. Xác định và công bố danh sách các cơ sở đủ điều kiện đăng ký KCB BHYT ban đầu

- Chủ động phối hợp với Sở Y tế để xác định, lập và công bố danh sách các cơ sở đăng ký KCB BHYT ban đầu theo các tuyến trên địa bàn tỉnh, thành phố làm cơ sở để ký hợp đồng KCB BHYT ban đầu theo đúng quy định tại điểm a, khoản 1, Điều 13 Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế quy định đăng ký KCB BHYT ban đầu và chuyển tuyến KCB BHYT.

- Phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế để xác định đối tượng, cơ cấu nhóm đối tượng và số lượng người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại từng cơ sở KCB BHYT trên địa bàn phù hợp với quy mô và khả năng cung ứng dịch vụ y tế của từng cơ sở cũng như tình hình thực tế tại địa phương, đảm bảo các đối tượng đăng ký KCB ban đầu tại các tuyến theo đúng hướng dẫn tại Thông tư số 40/2015/TT-BYT.

Yêu cầu BHXH các tỉnh báo cáo kết quả về BHXH Việt Nam trước ngày 15/12/2020.

2. Về việc thực hiện ký kết hợp đồng

a) Đối với các cơ sở KCB BHYT đã ký và thực hiện hợp đồng năm 2020 BHXH tỉnh kiểm tra, rà soát lại toàn bộ hồ sơ ký hợp đồng của cơ sở KCB để khắc phục những sai sót như nêu trên, đề nghị cơ sở KCB cung cấp đầy đủ hồ sơ còn thiếu và bổ sung hồ sơ những thay đổi trong công tác KCB như về nhân lực, máy móc trang thiết bị y tế, thay đổi chức năng nhiệm vụ, phạm vi hoạt động chuyên môn…, kiểm tra rà soát chặt chẽ danh sách đăng ký hành nghề KCB tại từng cơ sở KCB BHYT trên địa bàn hoặc phối hợp với BHXH tỉnh nơi có cơ sở KCB cùng hệ thống hoạt động để kiểm tra, rà soát, đảm bảo việc đăng ký hành nghề KCB theo đúng quy định tại Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định cấp chứng chỉ hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở KCB….Hoàn thành việc ký kết hợp đồng trước ngày 31/12/2020, đồng thời thực hiện cập nhật thông tin về hợp đồng KCB BHYT năm 2021 trên Hệ thống thông tin giám định BHYT ngay sau khi hợp đồng được ký kết (đối với Hợp đồng KCB BHYT đã ký các năm trước có thời gian kéo dài quá ngày 31/12/2020 thì cập nhật những thay đổi nếu có). Trường hợp năm 2021 cơ sở KCB thực hiện thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất, theo nhóm chẩn đoán (DRG) theo hướng dẫn của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam, BHXH các tỉnh thống nhất với cơ sở KCB ký phụ lục hợp đồng bổ sung hợp đồng KCB BHYT năm 2021 làm cơ sở để thanh toán chi phí KCB BHYT.

Đối với cơ sở KCB chưa đủ điều kiện theo quy định để tiếp tục ký kết hợp đồng năm 2021: BHXH tỉnh có văn bản thông báo cho cơ sở KCB biết để bổ sung hồ sơ hợp đồng, trong thời gian cơ sở KCB chưa bổ sung đầy đủ hồ sơ theo quy định thì BHXH các tỉnh chưa tiếp tục ký hợp đồng KCB BHYT, chưa tạm ứng kinh phí cho cơ sở KCB và đề nghị cơ sở KCB không đưa chi phí KCB BHYT lên Hệ thống thông tin giám định BHYT, BHXH các tỉnh có trách nhiệm thông báo và hướng dẫn người có thẻ BHYT đổi nơi đăng ký KCB ban đầu đến cơ sở KCB khác phù hợp, đảm bảo quyền lợi KCB BHYT cho người tham gia BHYT.

b) Đối với cơ sở KCB đề nghị ký hợp đồng KCB BHYT trong năm 2021

BHXH các tỉnh phối hợp với cơ sở KCB để thẩm định chặt chẽ điều kiện để ký hợp đồng KCB BHYT theo đúng quy định tại Điều 2 Thông tư số 09/2019/TT-BYT và hướng dẫn tại Công văn số 95/BHXH-CSYT. Lưu ý kiểm tra, rà soát chặt chẽ, đối chiếu danh sách đăng ký hành nghề KCB của cơ sở KCB được đăng tải trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế hoặc Trang thông tin điện tử của Sở Y tế tại địa phương mình hoặc Trang thông tin điện tử của Sở Y tế địa phương khác nơi có cơ sở KCB cùng hệ thống với cơ sở KCB tại địa phương mình, đảm bảo trùng khớp với hồ sơ tài liệu gửi cơ quan BHXH và không đăng ký hành nghề KCB trùng thời gian hoặc không hợp lý về thời gian đi lại giữa các cơ sở KCB đăng ký hành nghề KCB. Trường hợp danh sách đăng ký hành nghề tại cơ sở KCB không đảm bảo theo đúng các quy định liên quan đến thời gian đăng ký hành nghề, thời gian làm thêm giờ tại Nghị định số 109/2016/NĐ-CP, BHXH tỉnh đề nghị cơ sở KCB rà soát, điều chỉnh lại theo đúng quy định (đồng thời cập nhật trên Hệ thống thông tin giám định BHYT) làm cơ sở để ký kết hợp đồng KCB BHYT và thanh toán chi phí KCB BHYT.

3. Nội dung hợp đồng KCB BHYT

BHXH tỉnh phối hợp với cơ sở KCB lập và ký hợp đồng KCB BHYT theo các nội dung tại Mẫu số 7 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ- CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT. Đồng thời, thống nhất với cơ sở KCB BHYT bổ sung một số nội dung, tài liệu sau:

- Hạng của cơ sở KCB (nếu có); Tuyến KCB ban đầu hoặc tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở KCB.

- Số bàn khám bệnh ngoại trú theo chuyên khoa; số giường kế hoạch; số giường thực kê; số giường đủ điều kiện là giường Hồi sức cấp cứu tại mỗi khoa phòng, số lượng nhân lực KCB, số lượng trang thiết bị y tế (trong đó phải xác định cụ thể số lượng trang thiết bị y tế liên doanh liên kết, xã hội hóa, đặt/mượn, cho/tặng…).

Khi có sự thay đổi các nội dung này, cơ sở KCB có trách nhiệm thông báo cho cơ quan BHXH để bổ sung Phụ lục hợp đồng KCB BHYT làm cơ sở giám định, thanh toán theo đúng quy định.

- Đối với cơ sở KCB có tổ chức KCB ngoài giờ, ngày nghỉ, ngày lễ: phải ghi cụ thể trong hợp đồng thời gian làm việc ngoài giờ, ngày nghỉ, ngày lễ (từ giờ nào đến giờ nào, những ngày nào trong tuần).

- Không đưa vào nội dung hợp đồng KCB BHYT các nội dung không phù hợp với các quy định của pháp luật về chính sách BHYT và các chính sách khác có liên quan hoặc trích dẫn các văn bản đã hết hiệu lực.

4. Kiểm tra, giám sát trong quá trình thực hiện hợp đồng KCB BHYT

BHXH tỉnh cần thường xuyên kiểm tra, giám sát việc thực hiện hợp đồng của các cơ sở KCB BHYT, phối hợp với cơ sở KCB bổ sung phụ lục hợp đồng và điều chỉnh thông tin trên Hệ thống thông tin giám định BHYT các thay đổi từ phía cơ sở KCB như cơ sở vật chất, nhân lực đăng ký hành nghề KCB, máy móc trang thiết bị y tế … liên quan đến việc cung ứng dịch vụ KCB cho người bệnh BHYT để làm căn cứ giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT. Lưu ý:

- Kiểm tra, rà soát nhân lực thực hiện KCB tại các cơ sở KCB, trường hợp phát hiện cơ sở KCB có tình trạng người có tên trong danh sách đăng ký hành nghề KCB tại cơ sở KCB nhưng không thực hiện KCB thì thông báo Sở Y tế và báo cáo BHXH Việt Nam để xử lý theo quy định. Từ chối thanh toán các trường hợp thầy thuốc thực hiện KCB BHYT không đúng thời gian đăng ký hành nghề KCB tại cơ sở KCB hoặc thực hiện làm thêm giờ vượt quá 200 giờ theo quy định của Bộ Luật Lao động.

- Kiểm tra, rà soát chặt chẽ chi phí KCB tại các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn; so sánh, đánh giá các chỉ tiêu KCB BHYT giữa các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh; so sánh với các tỉnh trong khu vực và chung toàn quốc, phát hiện những chi phí bất thường không hợp lý để tập trung kiểm tra, giám định. Kiên quyết từ chối thanh toán các chi phí KCB BHYT không đúng quy định và không đúng nội dung trong hợp đồng đã ký kết. Trường hợp phát hiện tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT thì thông báo với Sở Y tế và báo cáo BHXH Việt Nam để xem xét việc dừng hợp đồng KCB BHYT theo quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP đồng thời chuyển hồ sơ sang cơ quan Công an để xử lý theo đúng quy định của pháp luật.

- Tổ chức lưu trữ, bảo quản đầy đủ bộ hồ sơ ký hợp đồng KCB BHYT của tất cả các cơ sở KCB BHYT tại BHXH tỉnh (trường hợp BHXH huyện ký hợp đồng với cơ sở thì lưu tại BHXH tỉnh bản phô tô) để thuận tiện cho việc kiểm tra, giám sát.

Yêu cầu BHXH các tỉnh khẩn trương triển khai tổ chức thực hiện, nếu có khó khăn, vướng mắc kịp thời báo cáo BHXH Việt Nam để có hướng chỉ đạo, giải quyết./.