Quyết định 1456/QĐ-BHXH năm 2015 Quy trình giám định bảo hiểm y tế do Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành

Điều 1. Giám định hồ sơ, tài liệu tổng hợp
1. Giám định danh mục, bảng giá: thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế
1.1. Tài liệu giám định (bản in và dữ liệu điện tử) gồm:
a) Danh mục thuốc tân dược sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế (BHYT).
b) Danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu, vị thuốc y học cổ truyền sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.
c) Danh mục thuốc tự bào chế và hồ sơ tài liệu liên quan đến các thuốc do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự bào chế.
d) Danh mục dịch vụ y tế có sử dụng thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu.
đ) Danh mục vật tư y tế thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.
e) Số lượng thuốc, vật tư y tế trúng thầu được sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Bảng tổng hợp hóa đơn mua thuốc, vật tư y tế.
g) Danh mục, bảng giá dịch vụ y tế áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Các tài liệu quy định tại Điểm này được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lập theo mẫu do Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam quy định.
1.2. Nội dung giám định
1.2.1. Giám định danh mục thuốc, danh mục vật tư y tế sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
a) Kiểm tra, đối chiếu tên thuốc, tên hoạt chất, vị thuốc y học cổ truyền, nồng độ, hàm lượng, đường dùng, dạng dùng của thuốc với danh mục thuốc thuộc phạm vi thanh toán BHYT, phù hợp với phân hạng bệnh viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, được mua sắm bằng hình thức đấu thầu tập trung hoặc mua sắm bằng các hình thức hợp pháp khác.
b) Kiểm tra, đối chiếu các thuốc có phối hợp nhiều hoạt chất, thuốc có quy định điều kiện, tỷ lệ thanh toán, thuốc điều trị ung thư, thuốc sử dụng cho các dịch vụ kỹ thuật của tuyến cao hơn theo phân tuyến chuyên môn kỹ thuật.
c) Kiểm tra danh mục thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu với quy định hiện hành về an toàn phóng xạ.
d) Kiểm tra, đối chiếu danh mục vật tư y tế với danh mục vật tư y tế thuộc phạm vi thanh toán BHYT, phù hợp với các dịch vụ kỹ thuật được phê duyệt thực hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
1.2.2. Giám định giá thuốc, vật tư y tế
a) Kiểm tra đối chiếu giá thanh toán BHYT của các loại thuốc, vị thuốc y học cổ truyền, vật tư y tế không vượt quá giá trúng thầu bằng hình thức đấu thầu tập trung hoặc mua sắm bằng các hình thức hợp pháp khác.
b) Kiểm tra, đối chiếu bảng tổng hợp hóa đơn mua thuốc, đảm bảo số lượng và giá thuốc phù hợp với kết quả trúng thầu. giá thuốc không cao hơn giá kê khai, kê khai lại được công bố theo quy định.
c) Kiểm tra tính chính xác trong việc xác định giá các vị thuốc y học cổ truyền có tỷ lệ hư hao trong chế biến, bảo quản và cân chia.
d) Kiểm tra tính hợp lý của việc xác định giá đối với các loại thuốc do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự bào chế (nguyên liệu, phụ liệu, bao bì...) để thống nhất mức giá thanh toán BHYT.
đ) Kiểm tra, đối chiếu bảng tổng hợp hóa đơn mua vật tư y tế với kết quả trúng thầu. định mức sử dụng và giá các loại vật tư y tế sử dụng nhiều lần, vật tư y tế khó định lượng khi sử dụng. vật tư y tế có đơn vị tính là “bộ” nhưng được sử dụng riêng lẻ. vật tư y tế có nhiều chủng loại, nhiều mức giá khác nhau, dải giá rộng.
1.2.3. Giám định danh mục, giá dịch vụ y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
a) Kiểm tra danh mục dịch vụ y tế được phê duyệt đúng thẩm quyền, phù hợp với phân tuyến chuyên môn kỹ thuật do Bộ Y tế quy định.
b) Kiểm tra đối chiếu tên và giá dịch vụ y tế áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh với Bảng giá dịch vụ y tế theo quy định của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính để xác định:
- Các dịch vụ đã có tên, mức giá cụ thể theo quy định.
- Các dịch vụ chưa quy định mức giá cụ thể nhưng được áp dụng theo mức giá của các dịch vụ được Bộ Y tế xếp tương đương về kỹ thuật và chi phí thực hiện.
- Các loại phẫu thuật, thủ thuật chưa được Bộ Y tế xếp tương đương về kỹ thuật và chi phí thực hiện, chưa quy định mức giá cụ thể nhưng được áp dụng mức giá tương ứng với từng loại “phẫu thuật, thủ thuật còn lại khác” theo quy định của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính.
1.3. Quy trình thực hiện
a) Thu thập, quản lý tập trung tại Phòng Giám định BHYT toàn bộ danh mục. giá: thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật. Quyết định phê duyệt danh mục kèm theo dữ liệu điện tử. Hồ sơ, tài liệu liên quan đến điều kiện sử dụng thuốc ung thư của các cơ sở có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
b) Đối chiếu với các quy định để xác định danh mục, bảng giá được phê duyệt đúng thẩm quyền.
c) Đối chiếu các danh mục với dữ liệu điện tử, đảm bảo tính chính xác, toàn vẹn của dữ liệu.
d) Cập nhật các danh mục vào phần mềm giám định BHYT, sử dụng chức năng ánh xạ để mã hóa theo danh mục dùng chung.
đ) Cập nhật điều kiện sử dụng thuốc ung thư theo quy định của Bộ Y tế vào cơ sở dữ liệu điện tử của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có chức năng điều trị ung thư hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có sử dụng thuốc ung thư để điều trị các bệnh khác không phải bệnh ung thư.
e) Sử dụng chức năng giám định danh mục của phần mềm giám định để lập danh sách các thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật không thuộc phạm vi hoặc không đủ điều kiện thanh toán theo chế độ BHYT.
1.4. Thời gian thực hiện
a) Hằng năm, sau khi có kết quả trúng thầu thuốc, vật tư y tế hoặc mua sắm bằng hình thức hợp pháp khác.
b) Khi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thay đổi, điều chỉnh danh mục, mức giá thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật.
c) Khi cơ sở y tế ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT lần đầu.
2. Giám định việc cung cấp dịch vụ y tế theo Hợp đồng liên doanh, liên kết, chuyển giao kỹ thuật. Đề án xã hội hóa. Đề án 1816. Đề án Bệnh viện vệ tinh.
2.1. Tài liệu giám định (bản chụp có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh)
a) Đề án xã hội hóa, Hợp đồng chuyển giao kỹ thuật, hỗ trợ chuyên môn. Hợp đồng liên doanh, liên kết do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lập. Hợp đồng lắp đặt máy móc thiết bị phục vụ chẩn đoán và điều trị.
b) Quyết định của cấp có thẩm quyền cử bác sĩ tuyến trên về hỗ trợ tuyến dưới theo Đề án “Cử cán bộ chuyên môn luân phiên từ bệnh viện tuyến trên về hỗ trợ các bệnh viện tuyến dưới nhằm nâng cao chất lượng khám bệnh, chữa bệnh” ban hành theo Quyết định số 1816/QĐ-BYT ngày 26/5/2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế. Quyết định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công cử công chức, viên chức làm việc tại bệnh viện tư theo Nghị quyết số 93/2014/NQ-CP ngày 15/12/2014 của Chính phủ về một số cơ chế, chính sách phát triển y tế.
c) Đề án bệnh viện vệ tinh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến Trung ương xây dựng được Bộ Y tế phê duyệt, Đề án bệnh viện vệ tinh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới xây dựng được Ủy ban nhân dân tỉnh phê duyệt theo Quyết định số 774/QĐ-BYT ngày 11/3/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế phê duyệt Đề án Bệnh viện vệ tinh giai đoạn 2013-2020.
2.2. Nội dung giám định
a) Thẩm định nội dung của Đề án liên doanh, liên kết lắp đặt máy, thiết bị y tế để thực hiện dịch vụ kỹ thuật tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, đối chiếu với các quy định hiện hành của Bộ Y tế.
b) Kiểm tra Hợp đồng chuyển giao kỹ thuật, hỗ trợ chuyên môn đối với các trường hợp bác sĩ công tác tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó theo Đề án 1816, Đề án Bệnh viện vệ tinh, đối chiếu với các quy định hiện hành của Bộ Y tế.
c) Đối chiếu với các quy định của Bộ Y tế để xác định tính pháp lý, thẩm quyền ban hành Quyết định về việc cung cấp dịch vụ y tế theo Hợp đồng liên doanh, liên kết, chuyển giao kỹ thuật. Đề án xã hội hóa. Đề án 1816. Đề án Bệnh viện vệ tinh.
2.3. Thời gian thực hiện
a) Hằng năm, khi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT lần đầu.
b) Khi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện các Đề án, Hợp đồng liên doanh, liên kết, hỗ trợ chuyên môn.
Điều 2. Giám định dữ liệu thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT
...
2. Nội dung giám định và quy trình thực hiện
2.1. Giám định thẻ BHYT và thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán BHYT.
2.1.1. Nội dung giám định
a) Kiểm tra tính hợp pháp của thẻ BHYT
- Thẻ BHYT có trong cơ sở dữ liệu thẻ BHYT do cơ quan BHXH phát hành.
- Thông tin ghi trên thẻ phù hợp về mã đối tượng, mã quyền lợi, tên, giới tính, nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, thời hạn sử dụng.
- Các trường hợp có mã thẻ BHYT tạm thời: trẻ em dưới 6 tuổi sử dụng giấy tờ thay thế thẻ BHYT (giấy chứng sinh, giấy khai sinh, xác nhận trên hồ sơ bệnh án và các loại giấy tờ hợp pháp khác).
b) Kiểm tra, giám định việc thống kê thanh toán thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế:
- Kiểm tra, đối chiếu tên, chủng loại, mức giá của thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế được thống kê trên Bảng kê với danh mục, giá thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế đã giám định.
- Xác định các loại thuốc, vật tư y tế đã được kết cấu trong giá dịch vụ y tế.
- Giám định việc sử dụng các loại thuốc vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật.
- Giám định việc sử dụng các loại thuốc phối hợp.
- Kiểm tra việc thống kê thanh toán các loại thuốc có điều kiện, tỷ lệ thanh toán (thuốc phải hội chẩn, thuốc điều trị ung thư. điều trị viêm gan virut C...).
- Kiểm tra việc thống kê thanh toán tiền ngày giường bệnh.
- Kiểm tra, xác định điều kiện của người kê đơn thuốc, người thực hiện dịch vụ kỹ thuật.
2.1.2. Quy trình thực hiện
Phòng Giám định BHYT sử dụng dữ liệu thẻ BHYT, dữ liệu danh mục, giá thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế đã được giám định và chuẩn hóa. thu thập, cập nhật vào phần mềm dữ liệu về nhân viên y tế trực tiếp khám bệnh, chữa bệnh BHYT (họ và tên, số giấy phép hành nghề, phạm vi hành nghề chuyên môn, vị trí làm việc). trang thiết bị y tế, giường bệnh theo từng chuyên khoa của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Sử dụng chức năng của phần mềm để giám định, phát hiện, xử lý như sau:
a) Lập danh sách và đề nghị Phòng Sổ thẻ, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh kiểm tra lại đối với các trường hợp:
- Sai thông tin trên thẻ BHYT.
- Thông tin trên thẻ BHYT của người bệnh ghi tại biểu thanh toán không có trong cơ sở dữ liệu thẻ BHYT đã được cơ quan BHXH cung cấp cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
b) Thống kê, tổng hợp để từ chối thanh toán hoặc thanh toán bằng mức giá quy định hoặc để định hướng thực hiện giám định trực tiếp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối với các trường hợp:
- Thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế ngoài danh mục hoặc không đủ điều kiện thanh toán theo quy định của Bộ Y tế.
- Thuốc, vật tư y tế không có trong kết quả trúng thầu hoặc mua sắm bằng các hình thức hợp pháp khác.
- Thuốc, vật tư y tế đã kết cấu trong giá dịch vụ y tế.
- Giá thuốc thanh toán cao hơn giá hóa đơn mua thuốc tân dược, chế phẩm y học cổ truyền hoặc giá thanh toán BHYT đối với vị thuốc, thuốc tự bào chế.
- Thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế được chỉ định điều trị, thực hiện bởi người không đủ điều kiện theo quy định.
- Tỷ lệ thanh toán thuốc, dịch vụ y tế không đúng quy định về quyền lợi được hưởng theo nhóm đối tượng tham gia BHYT.
- Dịch vụ y tế không có trong danh mục được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc được phê duyệt sai thẩm quyền.
- Dịch vụ y tế đề nghị thanh toán cao hơn giá quy định.
- Thống kê số lượng dịch vụ kỹ thuật, ngày giường bệnh cao hơn mức tối đa mà các khoa phòng có thể thực hiện.