| BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
| Số: 2123/TB-BHXH | TP. Hồ Chí Minh, ngày 09 tháng 10 năm 2017 |
VỀ VIỆC ĐIỀU CHỈNH, BỔ SUNG PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ GIẤY THEO CƠ CHẾ MỘT CỬA
Căn cứ Quyết định số 2103/QĐ-BHXH ngày 06/6/2012 của Giám đốc Bảo hiểm xã hội Thành phố về việc ban hành quy định tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả theo cơ chế một cửa tại Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh;
1. Đối với Phiếu giao nhận hồ sơ (PGNHS), điều chỉnh như sau:
Bãi bỏ PGNHS theo cơ chế một cửa (hồ sơ giấy) gồm 34 PGNHS: PGNHS 101, PGNHS 102, PGNHS 103, PGNHS 104, PGNHS 105, PGNHS 106, PGNHS 107, PGNHS 108, PGNHS 109, PGNHS 110, PGNHS 111, PGNHS 201, PGNHS 202, PGNHS 203, PGNHS 301, PGNHS 302, PGNHS 303, PGNHS 304, PGNHS 305, PGNHS 306, PGNHS 308, PGNHS 309, PGNHS 310, PGNHS 311, PGNHS 313, PGNHS 314, PGNHS 314b, PGNHS 316, PGNHS 317, PGNHS 320, PGNHS 333, PGNHS 401, PGNHS 402 và PGNHS 403.
2. Ngày áp dụng: Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh thống nhất áp dụng Quy trình và Phiếu giao nhận hồ sơ đề cập ở Mục 1, kể từ ngày 10/10/2017.
- Phòng Công nghệ thông tin chịu trách nhiệm phối hợp với nhà cung cấp phần mềm tiếp nhận hồ sơ, để điều chỉnh các Quy trình và Phiếu giao nhận hồ sơ nêu trên.
- Ban Biên tập trang thông tin điện tử Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh cập nhật quy trình, biểu mẫu và phiếu giao nhận hồ sơ theo quy định./.
- BGĐ BHXH TP.HCM (b/c);
- Chánh Văn phòng;
- Trưởng các Phòng Nghiệp vụ;
- Giám đốc BHXH các quận, huyện;
- Các đơn vị, tổ chức, cá nhân NLĐ (để áp dụng);
- Trang web BHXH TP.HCM;
- Lưu: VT, VP (PVT, 2b).
GIÁM ĐỐC
Cao Văn Sang
PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ THEO CƠ CHẾ MỘT CỬA (HỒ SƠ GIẤY)
| STT | Mã PGNHS | Nội dung | Ghi chú |
| 1 | 607 |
| |
| 2 | 608 |
| |
| 3 | 609 |
| |
| 4 | 610 |
| |
| 5 | 612 |
| |
| 6 | 620 |
| |
| 7 | 621 |
| |
| 8 | 622 |
| |
| 9 | 623 |
| |
| 10 | 624 |
| |
| 11 | 625 |
| |
| 12 | 626 |
| |
| 13 | 627 |
| |
| 14 | 628 |
| |
| 15 | 629 |
| |
| 16 | 630 |
| |
| 17 | 666 |
| |
| 18 | 666a |
|
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 10/10/2017
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Loại hồ sơ: Cấp lại sổ BHXH do mất, hỏng
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày)
2. Điện thoại: ………………………………………………………… Email: ..........................
STT
Loại giấy tờ, biểu mẫu
Số lượng
I.
1.
2.
- Tờ khai cấp sổ BHXH đã được duyệt □
II.
1.
2.
1. Trường hợp sổ BHXH bị mất hoặc rách, hỏng (không xác định được quá trình đóng) cần phải xác minh quá trình đóng BHXH ở tỉnh khác hoặc nhiều đơn vị nơi người lao động có thời gian làm việc thì thời hạn giải quyết không quá 45 ngày.
3. Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt.
| ……………, ngày…… tháng…… năm…… |
|
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 10/10/2017
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày)
2. Điện thoại: …………………………………………………. Email: .....................................
Số TT
Loại giấy tờ, biểu mẫu
Số lượng
I
1
2
3
II
1
1. Thủ tục nộp hồ sơ:
- Người đang bảo lưu thời gian đóng BHXH nộp cho cơ quan BHXH.
3. Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt.
| ……………, ngày…… tháng…… năm…… |
|
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 10/10/2017
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Loại hồ sơ: Cấp lại sổ BHXH do điều chỉnh nội dung đã ghi trên sổ
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 05 ngày)
2. Điện thoại: .............................................................................. Email:……………………
STT
Loại giấy tờ, biểu mẫu
Số lượng
1.
2.
3.
4.
5.
1. Thủ tục nộp hồ sơ:
- Người đang bảo lưu thời gian đóng BHXH nộp cho cơ quan BHXH.
3. Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt.
| ……………, ngày…… tháng…… năm…… |
|
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 10/10/2017
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 03 ngày)
2. Điện thoại: ........................................................................... Email: ………………………
STT
Loại giấy tờ, biểu mẫu
Số lượng
I
1.
3.
4.
5.
II
1
Lưu ý:
- Người đang làm việc nộp hồ sơ cho đơn vị nơi đang làm việc hoặc nộp cho cơ quan BHXH.
2. Việc đổi thẻ BHYT do thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu chỉ thực hiện vào tháng đầu mỗi quý. Trường hợp nhận hồ sơ từ ngày 21 của tháng cuối quý và có ngày trả kết quả trước ngày 01 của tháng đầu quý sau, thì thời hạn trả kết quả vào buổi chiều ngày làm việc đầu tiên của tháng đầu quý sau.
http://bhxhtphcm.gov.vn/danh-muc), tại các bệnh viện, trường học và Đại lý thu BHYT để lựa chọn nơi khám chữa bệnh phù hợp.
4. Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt.
| ……………, ngày…… tháng…… năm…… |
|
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 10/10/2017
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 02 ngày)
2. Điện thoại: ................................................................................. Email: …………………
STT
Loại giấy tờ, biểu mẫu
Số lượng
A
1.
B
1.
2.
3.
1. Thủ tục nộp hồ sơ:
- Người tham gia BHYT: nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT. Riêng người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp trên địa bàn TP.HCM thì nộp hồ sơ cho BHXH TP.HCM.
2. Trường hợp đổi thẻ BHYT có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục nếu người tham gia BHYT có quá trình cùng tham gia BHXH, BHYT (đối tượng bắt buộc) trước đó ở tỉnh/thành phố khác thì kê khai số sổ BHXH đã tham gia trước đó vào Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS). Nếu người tham gia BHYT có quá trình chỉ tham gia BHYT (học sinh, hộ gia đình,…) trước đó ở tỉnh/thành phố khác thì liệt kê quá trình tham gia BHYT vào Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS).
4. Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt.
| ……………, ngày…… tháng…… năm…… |
|
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 10/10/2017
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 07 ngày)
2. Điện thoại: ..................................................................................... Email: ………………
STT
Loại giấy tờ, biểu mẫu
Số lượng
1.
Tờ bìa sổ BHXH (sổ mẫu mới, 01 tờ bìa/người), □
2.
3.
1. Thủ tục nộp hồ sơ:
- Mục 3: áp dụng đối với trường hợp đơn vị đã giải thể, phá sản đã có căn cứ pháp lý và tất toán thu BHXH.
Ngày trả kết quả : .…./…../20….… (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị, cá nhân chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ).
……………, ngày…… tháng…… năm……
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)
Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 10/10/2017
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Loại hồ sơ: Chuyển quá trình tham gia BHXH từ nhiều sổ về sổ gốc
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 26 ngày)
2. Điện thoại: .............................................................................. Email: ………………….
STT
Loại giấy tờ, biểu mẫu
Số lượng
1.
2.
3.
1. Thủ tục nộp hồ sơ:
- Người đang bảo lưu thời gian đóng BHXH nộp cho cơ quan BHXH.
3. Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt.
| ……………, ngày…… tháng…… năm…… |
|
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 10/10/2017
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
(Thời hạn giải quyết: 01 ngày. Riêng loại hồ sơ xác nhận đang tham gia BHXH có từ 10 đến dưới 20 trường hợp xác nhận/hồ sơ thì thời hạn giải quyết là 02 ngày, nếu từ 20 trường hợp xác nhận/hồ sơ trở lên thì cơ quan BHXH sẽ hẹn thời hạn giải quyết, trả kết quả)
2. Điện thoại: ................................................................................ Email:……………………
STT
Loại giấy tờ, biểu mẫu
Số lượng
1.
1. Thủ tục nộp hồ sơ:
- Người chỉ tham gia BHYT thì nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT.
- Hồ sơ nộp buổi sáng thì nhận kết quả vào buổi chiều, hồ sơ nộp buổi chiều thì nhận kết quả vào buổi sáng của ngày hôm sau.
Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)
……………, ngày…… tháng…… năm……
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)
Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 10/10/2017
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 45 ngày)
2. Điện thoại: .................................................................................. Email: ………………..
STT
Loại giấy tờ, biểu mẫu
Số lượng
1.
2.
3.
4.
5.
- Sổ tham gia tại tỉnh/thành phố khác hoặc có quá trình tham gia trước tháng 07/1995 lập một danh sách riêng.
- Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt
| ……………, ngày…… tháng…… năm…… |
|
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 10/10/2017
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 20 ngày)
2. Điện thoại: .............................................................................. Email:……………………
STT
Loại giấy tờ, biểu mẫu
Số lượng
1.
2.
3.
4.
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
……….
……….
……….
……….
……….
……….
……….
……….
1. Thủ tục nộp hồ sơ:
- Người đang bảo lưu thời gian đóng BHXH nộp cho cơ quan BHXH.
Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)
……………, ngày…… tháng…… năm……
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)
Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 10/10/2017
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Loại hồ sơ: Người lao động đề nghị nhận sổ BHXH do đơn vị đã nộp trả cơ quan BHXH
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày)
2. Điện thoại: ................................................................................ Email:………………….
STT
Loại giấy tờ, biểu mẫu
Số lượng
A
1
2
3
B
1
- Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt.
| ……………, ngày…… tháng…… năm…… |
|
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 10/10/2017
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Loại hồ sơ: Rà soát, trả sổ BHXH cho người lao động theo công văn 4027
Điều kiện: áp dụng đối với sổ BHXH của người lao động đang tham gia tại đơn vị đến thời điểm rà soát.
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 60 ngày.)
2. Điện thoại: ................................................................................. Email: …………………
STT
Loại giấy tờ, biểu mẫu
Số lượng
1.
2.
2.
3.
4.
- Mục 2: Đơn vị lập Danh sách người lao động nộp sổ BHXH do đơn vị lập (Mẫu số 01a-DSNS) bằng file Excel, font chữ Time New Roman, cỡ chữ 14 và chuyển qua địa chỉ email của cơ quan BHXH nơi nộp hồ sơ (theo danh sách email đính kèm PGNHS 626).
- Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt.
| ……………, ngày…… tháng…… năm…… |
|
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 10/10/2017
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày) 2. Điện thoại: ................................................................................ Email:………………….
| ||
| STT | Loại giấy tờ, biểu mẫu | Số lượng |
| 1. |
|
- Phiếu yêu cầu (mẫu số 02a) đơn vị lập cần ghi đầy đủ thông tin: mã số bưu gửi hoặc phiếu giao nhận hồ sơ số 626 (hoặc phiếu GNHS 320 cũ), tổng số lượng sổ BHXH cần xác nhận,… để tiện cho cơ quan BHXH trích lục sổ BHXH.
Ngày trả kết quả: .…./…../20….….
……………, ngày…… tháng…… năm……
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)
Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 10/10/2017
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Loại hồ sơ: Điều chỉnh nhân thân do mượn hồ sơ người khác tham gia BHXH
Điều kiện: áp dụng đối với trường hợp phát sinh trước ngày 01/01/2015.
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày)
2. Điện thoại: ................................................................................. Email: …………………
STT
Loại giấy tờ, biểu mẫu
Số lượng
1.
2.
3.
4.
5.
1. Thủ tục nộp hồ sơ:
- Người đang bảo lưu thời gian đóng BHXH nộp cho cơ quan BHXH.
3. Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt.
| ……………, ngày…… tháng…… năm…… |
|
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 10/10/2017
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày)
2. Điện thoại: ................................................................................. Email: …………………
STT
Loại giấy tờ, biểu mẫu
Số lượng
1.
2.
3.
4.
5.
1. Thủ tục nộp hồ sơ:
- Người lao động hưởng trợ cấp thất nghiệp theo quyết định từ ngày 01/01/2016 trở đi nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH nơi chi trả trợ cấp thất nghiệp.
Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, nếu chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ).
……………, ngày…… tháng…… năm……
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)
Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 10/10/2017
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Loại hồ sơ: Giải quyết hồ sơ nhanh nghiệp vụ Thu - Sổ, Thẻ
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: hồ sơ thẻ BHYT: giải quyết trong ngày; hồ sơ sổ BHXH: tối đa 05 ngày)
2. Điện thoại: .............................................................................. Email: ………………….
STT
Loại giấy tờ, biểu mẫu
Số lượng
A
I.
1.
2.
3.
4.
II.
1.
2.
…………………………………………………………………………………………
B.
I.
1.
2.
3.
4.
……………………………………………………………………………………….
II.
1.
2.
3.
……………………………………………………………………………………..
- Không giải quyết nhanh đối với hồ sơ cấp lại sổ BHXH do mất.
Ngày trả kết quả: .…./…../20….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ vào kho lưu trữ).
……………, ngày…… tháng…… năm……
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)
Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 10/10/2017
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Loại hồ sơ: Cấp KPCSSKBĐ cho các đơn vị
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 15 ngày)
2. Điện thoại: ................................................................................ Email:………………….
STT
Loại giấy tờ, biểu mẫu
Số lượng
I.
1
Bảng đăng ký trích chuyển KPCSSKBĐ (Mẫu số 01/BHYT, 03 bản)
2
Quyết định thành lập Phòng y tế/Trạm y tế/Bộ phận y tế: 1 bản sao
3
Văn bằng chuyên môn (bác sĩ, trung cấp y): 1 bản sao
4
Hợp đồng lao động/Quyết định tuyển dụng, phân công: 1 bản sao
II.
1
III.
……………………………………………………………………………………
IV.
Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)
……………, ngày…… tháng…… năm……
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)
Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Loại hồ sơ: Cấp KPCSSKBĐ cho các cơ sở giáo dục mầm non
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 15 ngày)
2. Điện thoại: ................................................................................. Email: …………………
STT
Loại giấy tờ, biểu mẫu
Số lượng
I.
1
a
b
c
d
2
a
b
II.
1
2
Danh sách các trẻ em dưới 6 tuổi đang theo học mầm non có thẻ BHYT (Mẫu số 03/BHYT, 3 bản).
3
Hợp đồng trích chuyển kinh phí CSSKBĐ cho trẻ em dưới 6 tuổi (Mẫu số 84a/HD, 4 bản)
4
Thanh lý hợp đồng trích chuyển kinh phí CSSKBĐ cho trẻ em dưới 6 tuổi (Mẫu số 84b/HD, 4 bản)
5
III.
……………………………………………………………………………………..
IV.
Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)
……………, ngày…… tháng…… năm……
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)
Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)
|
| Mẫu TK1-TS |
| BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ
Kính gửi: ........................................................................
[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa):.........................................................................................
[04]. Quốc tịch ………………………………… [05]. Dân tộc: …………………………………
[06.2]. Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): …………….. [06.3]. Tỉnh (Tp): .……………….
[07.2]. Xã (phường, thị trấn): .…………[07.3] Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ……..
[08]. Họ tên cha/ mẹ/ người giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): …………………………
[09]. Mã số BHXH (đã cấp): .……………………. [09.1]. Số điện thoại liên hệ: .………….
[10]. Mã số hộ gia đình (đã cấp): ……………………………….………………………………
[11]. Mức tiền đóng: .……………………. [12]. Phương thức đóng: .……………………….
[14]. Nội dung thay đổi, yêu cầu:………………………………..……………………..……….
………………………………………………………………………………………………………
Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai
……….., ngày ……. tháng …… năm ……….
Người kê khai
(Ký, ghi rõ họ tên)
[06], Nơi đăng ký Giấy khai sinh: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh), tỉnh, thành phố đã đăng ký giấy khai sinh. Trường hợp chưa xác định được nơi cấp giấy khai sinh lần đầu thì ghi nguyên quán (trường hợp sát nhập, chia tách địa giới hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai) hoặc ghi theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú.
Sau khi hoàn tất việc kê khai, người kê khai ký ghi rõ họ tên.
Phụ lục: Thành viên hộ gia đình
Số sổ hộ khẩu (hoặc sổ tạm trú):……………………………... Địa chỉ: Thôn (bản, tổ dân phố) …………….Xã (phường, thị trấn) ………..…….. Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ………………………….………. Tỉnh (Tp): ……………………………….……
| Stt | Họ và tên | Mã số BHXH | Ngày, tháng, năm sinh | Giới tính | Nơi cấp giấy khai sinh | Mối quan hệ với chủ hộ | Số CMND/ Thẻ căn cước/ Hộ chiếu | Ghi chú |
| A | B | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
|
|
|
|
Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai
……….., ngày ……. tháng …… năm ……….
Người kê khai
* Phần thông tin chung: ghi đầy đủ họ và tên chủ hộ; ghi số sổ hộ khẩu (hoặc số sổ tạm trú); số điện thoại liên hệ (nếu có); ghi rõ địa chỉ: thôn (bản, tổ dân phố); xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh (thành phố).
* Chỉ tiêu theo cột:
- Cột B: ghi đầy đủ họ và tên của từng người trong sổ hộ khẩu (trừ những người tạm vắng) hoặc sổ tạm trú (bao gồm chủ hộ và các thành viên trong hộ).
- Cột 2: ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.
- Cột 4: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh, thành phố đã cấp giấy khai sinh.
- Cột 5: ghi mối quan hệ với chủ hộ (là vợ, chồng, con, cháu...).
- Cột 7: ghi những nội dung cần ghi chú.
|
| Mẫu D01-TS |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
(1): ………………………………………………………………………………………………
(Kèm theo(2) ………………………………………………………………………………… )
| TT | Họ và tên | Mã số BHXH | Tên, loại văn bản | Số hiệu văn bản | Ngày ban hành | Ngày văn bản có hiệu lực | Cơ quan ban hành văn bản | Trích yếu văn bản | Trích lược nội dung cần thẩm định |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|
| …………… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| …………… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| …………… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| …………… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| …………… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Ngày ……. tháng …… năm ……….. |
Mã đơn vị: .……………………………..
Mẫu D02-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam)
DANH SÁCH LAO ĐỘNG THAM GIA BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN
Số: …………… tháng ……….năm……
| STT | Họ và tên | Mã số BHXH | Cấp bậc, chức vụ, chức danh nghề, nơi làm việc | Tiền lương | Từ tháng, năm | Đến tháng, năm | Ghi chú | |||||
| Hệ số/Mức lương | Phụ cấp | |||||||||||
| Chức vụ | Thâm niên VK (%) | Thâm niên nghề (%) | Phụ cấp lương | Các khoản bổ sung | ||||||||
| A | B | C | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| I |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
| I.1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
| 1 |
123456789 | Phó Chánh thanh tra Sở A | 4.74 | 0.40 |
| 19% |
|
| 06/2015 | 09/2015 | Số 11/QĐ-Sở A | |
| 2 |
| Thanh tra viên Sở A | 3.33 |
|
| 5% |
|
| 06/2015 | 09/2015 | Số 12/QĐ-Sở A | |
| I.2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
| 1 |
2222333333 |
| 4.98 | 0.40 |
| 29% |
|
| 02/2015 | 09/2015 | ….. | |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
| II |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
| II.1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
| II.2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
| III |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
Tổng số Sổ BHXH đề nghị cấp: ………………………………….
Tổng số thẻ BHYT đề nghị cấp: ………………………………….
|
| Ngày ……. tháng …… năm ……….. |
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
PHỤ LỤC 03: CÁC LOẠI GIẤY TỜ LÀM CĂN CỨ ĐỂ CẤP LẠI, GHI, ĐIỀU CHỈNH THẺ BHYT
STT
Đối tượng
Tên loại văn bản, hồ sơ
Ghi chú
b) Giấy chứng nhận người hưởng chính sách như thương binh;
d) Quyết định hưởng trợ cấp của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.
b) Huy chương Kháng chiến;
d) Huy chương Chiến thắng;
e) Giấy chứng nhận người hưởng chính sách như thương binh;
h) Quyết định hưởng trợ cấp của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.
b) Quyết định được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg;
d) Quyết định hưởng trợ cấp theo Quyết định số 53/2010/QĐ-TTg ngày 20/8/2010 của Thủ tướng Chính phủ.
đ) Quyết định được hưởng trợ cấp theo QĐ số 38/2010/QĐ-TTg.
g) Giấy chứng nhận tham gia thanh niên xung phong của cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi thanh niên xung phong trở về địa phương theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH ngày 10/7/2009 của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội và Thông tư liên tịch số 08/2012/TTLT-BLĐTBXH-BNV-BTC ngày 16/4/2012 của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội - Bộ Nội vụ - Bộ Tài chính;
i) Giấy chứng nhận hoàn thành nhiệm vụ ở thanh niên xung phong của cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi thanh niên xung phong trở về địa phương theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH và Thông tư liên tịch số 08/2012/TTLT-BLĐTBXH-BNV-BTC;
l) Giấy chứng nhận tham gia dân công hỏa tuyến theo quy định tại Thông tư liên tịch số 138/2015/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC
b) Giấy chứng nhận tham gia thanh niên xung phong của cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi thanh niên xung phong trở về địa phương theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH ngày 10/7/2009 của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội và Thông tư liên tịch số 08/2012/TTLT-BLĐTBXH-BNV-BTC ngày 16/4/2012 của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội - Bộ Nội vụ - Bộ Tài chính;
d) Giấy khen trong thời kỳ tham gia thanh niên xung phong của cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi thanh niên xung phong trở về địa phương theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH và Thông tư liên tịch số 08/2012/TTLT-BLĐTBXH-BNV-BTC;
e) Giấy chứng nhận tham gia dân công hỏa tuyến theo quy định tại Thông tư liên tịch số 138/2015/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC
b) Giấy tờ chứng minh (theo điểm 2.1, 2.2 nêu trên)
3
b) Giấy xác nhận của Sở Lao động Thương binh và Xã hội nơi tiếp nhận, quản lý hồ sơ và làm thủ tục mua BHYT cho thân nhân của liệt sỹ và người có công nuôi dưỡng liệt sỹ theo quy định tại Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH.
4
b) Sổ tạm trú;
5
- Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con từ trên 6 tuổi đến dưới 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn tiếp tục đi học hoặc bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng của các đối tượng: Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; Anh hùng Lực lượng vũ trang nhân dân, Anh hùng Lao động trong thời kỳ kháng chiến; thương binh, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên; người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên;
6
Quyết định trợ cấp xã hội hằng tháng của Chủ tịch Ủy ban nhân dân quận, huyện, thị xã (sau đây gọi là Ủy ban nhân dân cấp huyện) đối với người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng
7
Danh sách hàng năm được Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn (sau đây gọi là Ủy ban nhân dân cấp xã) xác nhận đối với người thuộc hộ gia đình nghèo; người thuộc hộ gia đình cận nghèo; người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn
2. Thay đổi thông tin về nhân thân, bổ sung mã nơi đối tượng sinh sống trên thẻ BHYT, hồ sơ gồm một trong các loại giấy tờ sau:
| STT | Đối tượng | Tên loại văn bản, hồ sơ | Ghi chú | |
| 1 |
2 |
2.2. Sổ tạm trú. | Ghi chú: người tham gia không có giấy tờ nêu tại phụ lục, mà có các giấy tờ liên quan khác để chứng minh, làm căn cứ điều chỉnh (trừ các trường hợp: điều chỉnh nhân thân, bổ sung mã nơi đối tượng sinh sống) như: giấy tờ chứng minh là người có công với cách mạng; cựu chiến binh theo quy định tại Pháp lệnh Cựu chiến binh; người tham gia kháng chiến; chứng minh làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm... thì đơn vị nộp các giấy tờ này cho cơ quan BHXH để xem xét, giải quyết (không ghi vào Bảng kê hồ sơ).
| |
|
|
| |||
| BẢO HIỂM XÃ HỘI | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
| ||
| Số: /BB-TNTKQ | TP.Hồ Chí Minh, ngày…… tháng….. năm 20… |
| ||
Về việc tiếp nhận sổ BHXH quá 12 tháng người lao động không đến nhận tại đơn vị
I. BÊN GIAO: Công ty…………………………………. Mã đơn vị:………...
- Số lượng sổ giao BHXH: ………….. sổ, trong đó:
+ Sổ tờ bìa (mẫu mới): ………. sổ.
II. BÊN NHẬN: Phòng Tiếp nhận và trả kết quả TTHC/Bảo hiểm xã hội Q,H……
- Số lượng sổ BHXH thực tế nhận: ……………sổ, trong đó:
+ Sổ tờ bìa (mẫu mới): ………. sổ.
Nộp theo phiếu giao nhận hồ sơ số 309/ ……………/SO ngày …………………...
| BÊN GIAO | BÊN NHẬN |
- Biên bản giao nhận sổ BHXH do đơn vị lập, ghi đầy đủ thông tin tại Mục I, ký xác nhận và đóng dấu của đơn vị.
- Khi người lao động liên hệ nhận lại sổ, đề nghị đơn vị hướng dẫn người lao động lập hồ sơ theo PGNHS 314 nộp cho cơ quan BHXH để nhận lại sổ BHXH.
Tên đơn vị: ………………………..
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TRẢ SỔ BHXH CỦA NGƯỜI LAO ĐỘNG
ĐÃ NGHỈ VIỆC SAU 12 THÁNG KHÔNG ĐẾN NHẬN SỔ
| STT | Họ và tên | Ngày sinh | Số sổ BHXH | Số lượng tờ rời (Tờ) | Thời gian tham gia BHXH | Ghi chú | |
| Từ tháng | Đến tháng | ||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Người lập biểu
(ký, ghi rõ họ tên)
……………, Ngày …....tháng …..năm 20....
Thủ trưởng đơn vị
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
Danh sách Email đính kèm PGNHS 626
DANH SÁCH
ĐỊA CHỈ THƯ ĐIỆN TỬ CỦA BHXH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
| STT | Tên đơn vị | Tên hộp thư | Ghi chú |
| 1 |
2 |
| |
| 3 |
| ||
| 4 |
| ||
| 5 |
| ||
| 6 |
| ||
| 7 |
| ||
| 8 |
| ||
| 9 |
| ||
| 10 |
| ||
| 11 |
| ||
| 12 |
| ||
| 13 |
| ||
| 14 |
| ||
| 15 |
| ||
| 16 |
| ||
| 17 |
| ||
| 18 |
| ||
| 19 |
| ||
| 20 |
| ||
| 21 |
| ||
| 22 |
| ||
| 23 |
| ||
| 24 |
| ||
| 25 |
|
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
CÁC LOẠI GIẤY TỜ LÀM CĂN CỨ ĐỂ CẤP, GHI, ĐIỀU CHỈNH SỔ BHXH
1.1. Trường hợp cấp và ghi xác nhận thời gian đóng BHXH cho người lao động có thời gian công tác trước năm 1995 (không bao gồm người bị kỷ luật buộc thôi việc hoặc tự ý bỏ việc, bị phạt tù giam trước ngày 01/01/1995), hồ sơ bao gồm:
b) Đối với người nghỉ chờ việc từ tháng 11/1987 đến trước ngày 01/01/1995: hồ sơ như điểm a, thêm Quyết định nghỉ chờ việc và Danh sách của đơn vị hoặc các giấy tờ xác định người lao động có tên trong danh sách của đơn vị đến ngày 31/12/1994.
- Trường hợp đơn vị đã giải thể thì do cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp xác nhận.
a) Hồ sơ kèm theo của người lao động có thời hạn ở nước ngoài theo Hiệp định của Chính phủ bao gồm:
- Bản chính “Thông báo chuyển trả” hoặc “Quyết định chuyển trả” của Cục Hợp tác quốc tế về lao động (nay là Cục Quản lý lao động ngoài nước) cấp. Trường hợp không còn bản chính “Thông báo chuyển trả” hoặc “Quyết định chuyển trả” thì phải có Giấy xác nhận về thời gian đi hợp tác lao động để giải quyết chế độ bảo hiểm xã hội của Cục Quản lý lao động ngoài nước trên cơ sở đơn đề nghị của người lao động.
b) Hồ sơ kèm theo của người đi làm việc ở nước ngoài theo hình thức hợp tác trực tiếp giữa các Bộ, ngành và UBND các tỉnh, thành phố với các tổ chức kinh tế của nước ngoài bao gồm:
- Giấy xác nhận chưa nhận chế độ trợ cấp một lần, trợ cấp phục viên, xuất ngũ sau khi về nước của cơ quan, đơn vị trực tiếp quản lý người lao động trước khi đi công tác, làm việc có thời gian ở nước ngoài. Trường hợp cơ quan, đơn vị đã giải thể thì cơ quan, đơn vị quản lý cấp trên trực tiếp xác nhận.
+ Trường hợp không còn bản chính Quyết định cử đi công tác, làm việc có thời hạn ở nước ngoài thì được thay thế bằng bản sao Quyết định có xác nhận của đơn vị cử đi.
c) Hồ sơ kèm theo của người đi học tập, thực tập ở nước ngoài bao gồm:
- Giấy xác nhận chưa nhận chế độ trợ cấp một lần, trợ cấp phục viên, xuất ngũ sau khi về nước của cơ quan, đơn vị trực tiếp quản lý người lao động trước khi đi công tác, làm việc có thời gian ở nước ngoài. Trường hợp cơ quan, đơn vị đã giải thể thì cơ quan, đơn vị quản lý cấp trên trực tiếp xác nhận.
+ Trường hợp không còn bản chính Quyết định cử đi học tập, thực tập có thời hạn ở nước ngoài thì được thay thế bằng bản sao Quyết định có xác nhận của đơn vị cử đi.
d) Hồ sơ kèm theo của người đi làm chuyên gia theo Hiệp định của Chính phủ bao gồm:
- Giấy xác nhận chưa nhận chế độ trợ cấp một lần, trợ cấp phục viên, xuất ngũ sau khi về nước của cơ quan, đơn vị trực tiếp quản lý người lao động trước khi đi công tác, làm việc có thời gian ở nước ngoài. Trường hợp cơ quan, đơn vị đã giải thể thì cơ quan, đơn vị quản lý cấp trên trực tiếp xác nhận.
+ Trường hợp không còn bản chính Quyết định cử đi làm chuyên gia ở nước ngoài thì được thay thế bằng bản sao Quyết định có xác nhận của đơn vị cử đi.
- Giấy xác nhận của cơ quan quản lý chuyên gia về việc đã hoàn thành nghĩa vụ đóng góp cho ngân sách nhà nước và đóng BHXH theo quy định của Nhà nước của chuyên gia trong thời gian làm việc ở nước ngoài.
a) Bản chính Quyết định cử đi lao động hợp tác nước ngoài hoặc bản sao Quyết định trong trường hợp người lao động được cử đi làm việc có thời hạn ở nước ngoài bằng một Quyết định chung cho nhiều người.
b) Bản chính “Thông báo chuyển trả” hoặc “Quyết định chuyển trả” của Cục Hợp tác quốc tế về lao động (nay là Cục Quản lý lao động ngoài nước) cấp;
1.4. Ghi xác nhận thời gian đóng BHXH đối với cán bộ có thời gian làm việc ở xã, phường, thị trấn, bao gồm cả chức danh khác theo quy định tại Khoản 4, Điều 8 Thông tư liên tịch số 03/2010/TTLT-BNV-BTC-BLĐTBXH, hồ sơ kèm theo bao gồm:
- Các giấy tờ liên quan chứng minh thời gian làm việc ở xã, phường, thị trấn (danh sách, Quyết định phân công, Quyết định hưởng sinh hoạt phí...);
- Hồ sơ lý lịch gốc của cá nhân, hồ sơ đảng viên khai trong thời gian làm Chủ nhiệm hợp tác xã, sổ sách hoặc giấy tờ liên quan như: danh sách trích ngang, danh sách chi trả sinh hoạt phí, danh sách hoặc Quyết định phê duyệt, công nhận kết quả bầu cử... thể hiện có thời gian làm Chủ nhiệm Hợp tác xã từ ngày 01/7/1997 trở về trước. Trường hợp không có giấy tờ nêu trên nhưng có cơ sở xác định người lao động có thời gian làm Chủ nhiệm Hợp tác xã thì UBND cấp xã phối hợp với Đảng ủy, HĐND xã nơi người lao động kê khai có thời gian làm Chủ nhiệm hợp tác xã các minh, nếu đủ căn cứ xác định người lao động có thời gian làm Chủ nhiệm hợp tác xã thì có văn bản (biên bản) xác nhận về thời gian làm Chủ nhiệm Hợp tác xã, thời gian công tác giữ chức danh, chức vụ theo quy định tại Điều 1, Quyết định số 250/QĐ-TTg và cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung xác nhận.
- Danh sách phê duyệt hồ sơ tính thời gian làm Chủ nhiệm Hợp tác xã của UBND tỉnh.
1.6. Trường hợp ghi xác nhận thời gian đóng BHXH theo quy định tại Khoản 2, Điều 23 Nghị định số 115/2015/NĐ-CP ngày 11/11/2015 của Chính phủ, hồ sơ bao gồm:
- Giấy xác nhận chưa hưởng chế độ trợ cấp theo Quyết định số 47/2002/QĐ-TTg ngày 11/4/2002; Điểm a Khoản 1 Điều 1 Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005; Quyết định số 92/2005/QĐ-TTg ngày 29/4/2005; Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 2/10/2008; Quyết định số 38/2010/QĐ-TTg ngày 06/5/2010; Quyết định số 53/2010/QĐ-TTg ngày 20/8/2010 và Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ;
- Giấy xác nhận chưa giải quyết trợ cấp thôi việc hoặc trợ cấp một lần, trợ cấp xuất ngũ, phục viên, BHXH một lần đối với trường hợp quân nhân, công an nhân dân phục viên, xuất ngũ, thôi việc từ ngày 15/12/1993 đến ngày 31/12/1994.
Hồ sơ gồm 1 trong các loại giấy tờ sau: Quyết định phân công vị trí công việc, hưởng lương; Hợp đồng lao động, Hợp đồng làm việc và các giấy tờ khác có liên quan đến việc điều chỉnh.
Quyết định (văn bản) chứng minh địa điểm làm việc
- Giấy khai sinh hoặc trích lục khai sinh do cơ quan có thẩm quyền về hộ tịch cấp theo quy định và chứng minh thư/thẻ căn cước/hộ chiếu.
| Mã đơn vị: ……………………………
|
DANH SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG NỘP SỔ BHXH
| STT | Họ và tên | Số sổ BHXH | Ghi chú |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Bằng chữ: ………………………………………………………………………………)
Người lập biểu
(ký, ghi rõ họ tên)
……………, Ngày …. tháng …. năm 20….
Thủ trưởng đơn vị
(ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
Mã đơn vị: …………………………...
(V/v trả sổ BHXH do cơ quan BHXH đang thực hiện rà soát)
STT
Họ và tên
Số sổ BHXH
Lý do
Ghi chú
1
2
3
5
1
2
…
|
| ……………, Ngày …. tháng …. năm 20…. |
|
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
GIẤY CAM ĐOAN
(của người cho mượn hồ sơ)
Kính gửi: CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI .........................................
Nơi sinh: ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Xin cam đoan những điều sau đây:
Sinh ngày ……… tháng …….. năm …….., Số CMND: ……………………..cấp ngày……….. tại ……………… Mượn 01 hồ sơ cá nhân của Tôi để xin việc làm và tham gia BHXH tại công ty ………………………………………………………………………….
| Xác nhận của UBND | TP.HCM, ngày tháng năm 200 |
| ………..(1)………… | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
BẢN ĐỀ NGHỊ TRÍCH CHUYỂN KINH PHÍ CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh/huyện ………..(3)…………………..
1. Về nhân lực y tế: có ………………. cán bộ gồm
- Trình độ đào tạo: ………………………………………………………….
1.2. Ông/bà: …………………………………………………………………………….
2. Về cơ sở vật chất:
……………………………………………………………………………………………
|
……., ngày ……... tháng ……. năm 20….. |
BẢNG TRÍCH CHUYỂN KINH PHÍ CHĂM SÓC SỨC KHỎE
Quý ……năm …….
Mã đơn vị:..........................................................................................................................
Mở tại:...............................................................................................................................
| STT | Chỉ tiêu | Mã số | Số liệu đơn vị đề nghị | Số liệu cơ quan BHXH duyệt | ||||||||||||||
| A | B | C | 1 | 2 | ||||||||||||||
| 1 | Tổng số người tham gia BHYT | 01 |
|
| ||||||||||||||
| 2 |
02 |
|
| |||||||||||||||
| 3 |
03 |
|
| |||||||||||||||
| 4 |
04 |
|
| |||||||||||||||
|
Mẫu số 01/TCKT | ||||||||||||||||||
……......(1)............
Mã số đơn vị: ...............
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
KINH PHÍ CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU
(Đối với các trường học không đủ điều kiện nhân lực)
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh/huyện..................
1. Về nhân lực
- Hợp đồng số:.........có hiệu lực từ ngày.../.../.... Đến ngày..../..../.....
.............................................................................................................................................
Chúng tôi cam kết đảm bảo thực hiện theo quy định của pháp luật kể từ ngày (3)..... để sử dụng kinh phí chi chăm sóc sức khỏe ban đầu tại đơn vị và thông báo cho cơ quan BHXH ngay khi có thay đổi./.
....., ngày .... tháng .... năm 20...
Thủ trưởng đơn vị
(Ký, họ tên, đóng dấu)
1) Tên cơ sở giáo dục
2) Trạm y tế xã, phường, thị trấn hoặc cơ sở KCB từ hình thức PKĐK trở lên
|
Mẫu số 03/TCKT |
BÁO CÁO NỘI DUNG SỬ DỤNG KINH PHÍ CSSKBĐ
Năm..............
Đơn vị: triệu đồng
| STT | Nội dung | Số tiền |
| I |
| |
| II |
| |
| 1 |
| |
| 2 |
| |
| 3 |
| |
| 4 |
| |
| 5 |
|
……, ngày... tháng... năm 20....
Thủ trưởng đơn vị
(ký, họ tên, đóng dấu)
| ..............(Tên cơ quan quản lý)............... ...........(Tên cơ sở giáo dục)............. |
|
THAM GIA BHYT THEO NHÓM ĐỐI TƯỢNG KHÁC
| STT | Họ tên | Ngày tháng năm sinh | Lớp | Mã thẻ BHYT | Thời hạn sử dụng của thẻ | Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu | |
| Từ | Đến | ||||||
|
|
|
|
|
| .../…/… | .../…/… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Người lập biểu
(ký, họ tên)
….., ngày ……tháng …… năm 20….
Thủ trưởng đơn vị
(ký, họ tên, đóng dấu)
………..(1)…………
Mã số đơn vị ……(2)…………..
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
BẢN ĐỀ NGHỊ TRÍCH CHUYỂN
KINH PHÍ CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh/huyện ………..(3)…………………..
1. Về nhân lực y tế: có ………………. cán bộ gồm
- Trình độ đào tạo: ………………………………………………………….
1.2 Ông/bà: ……………………………………………………………………………
2. Về cơ sở vật chất:
……………………………………………………………………………………………
|
……., ngày ……... tháng ……. năm 20….. |
Mẫu số: C84a-HD
(Ban hành theo Thông tư số 178/TT-BTC ngày 23/10/2012 của Bộ Tài chính)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
HỢP ĐỒNG TRÍCH CHUYỂN KINH PHÍ
CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU CHO TRẺ EM DƯỚI 6 TUỔI
(Số: /HĐ - BHYT) [1]
Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13/06/2014;
Căn cứ Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT;
Căn cứ Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế- Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế;
Căn cứ Thông tư số 14/2007/TT-BTC ngày 08/03/2007 của Bộ Tài chính hướng dẫn sử dụng kinh phí thực hiện công tác y tế trong các trường học;
Căn cứ Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam ban hành Quy định về tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh;
Căn cứ Quyết định số........ngày.......tháng.....năm.......của.................. về việc quy định chức năng, nhiệm vụ của phòng y tế trường ................................................[2]
Căn cứ Quyết định số... ngày ....tháng....năm........ của .................. về việc quy định chức năng, nhiệm vụ của Bảo hiểm xã hội [3].............................................................
Hôm nay, ngày…tháng…năm 20…. tại ...............................................................
Chúng tôi gồm:
Bên A: Bảo hiểm xã hội ..................................................................................................
Địa chỉ: .............................................................................................................................
Điện thoại: ......................................... Fax:.................................................................
Tài khoản số : ..................................... Tại Ngân hàng................................................
Đại diện ông (bà): ............................. Chức vụ: .........................................................
Giấy ủy quyền số :.............................. Ngày........tháng .......năm........... [4]
Bên B: ..........................................................................................................................
Địa chỉ: .............................................................................................................................
Điện thoại: ....................................... Fax:.................................................................
Tài khoản số : ................................... Tại Ngân hàng................................................
Đại diện ông (bà): ............................ Chức vụ: .........................................................
Giấy ủy quyền số :............................. Ngày........tháng .......năm ........... [5]
Sau khi thỏa thuận, Hai bên thống nhất ký kết hợp đồng trích kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho trẻ em dưới 6 tuổi đang theo học tại nhà trường theo các điều khoản cụ thể như sau:
Điều 1. Tổ chức chăm sóc sức khỏe ban đầu
Bên B cam kết thực hiện đúng quy định hiện hành về chăm sóc sức khỏe ban đầu cho trẻ em dưới 6 tuổi đang theo học tại nhà trường.
Điều 2. Phương thức xác định và trích chuyển kinh phí chi chăm sóc sức khỏe ban đầu
1. Xác định kinh phí chi chăm sóc sức khỏe ban đầu:
Căn cứ vào số trẻ em dưới 6 tuổi đang theo học tại nhà trường, bên A xác định kinh phí chi chăm sóc sức khỏe ban đầu bằng 5% tổng thu quỹ BHYT tính trên tổng số trẻ đang theo học tại nhà trường.
Bảng chi tiết kèm theo hợp đồng (mẫu 01b/BHYT)
Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày bên B chuyển cho bên A hồ sơ đề nghị và hồ sơ pháp lý xác định đủ điều kiện trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu, bên A có trách nhiệm chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho bên B.
1. Quyền của bên A
Yêu cầu bên B kê khai điều kiện trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu theo quy định tại Khoản 1, Điều 18, Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BHYT-BTC.
cung cấp danh sách trẻ em dưới 6 tuổi do bên B quản lý.
c) Từ chối cấp kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu nếu phát hiện bên B sử dụng không đúng quy định.
a) Thông báo kinh phí được sử dụng để chăm sóc sức khỏe ban đầu cho trẻ em dưới 6 tuổi.
b) Chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho bên B và thanh toán theo quy định chung và quy định tại Ðiều 2 của Hợp đồng này;
c) Thông báo kịp thời với bên B trong trường hợp có thay đổi về chính sách BHYT.
d) Định kỳ hoặc đột xuất kiểm tra điều kiện và việc sử dụng kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu tại nhà trường theo quy định tại Điều 18 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BHYT-BTC.
1. Quyền của bên B
tại khoản 1 và 2 Điều 17 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế- Bộ Tài chính.
2. Trách nhiệm của bên B
b) Tổ chức chăm sóc sức khỏe ban đầu trẻ em dưới 6 tuổi đúng quy định;
d) Thống kê đầy đủ, kịp thời, chính xác các khoản chi chăm sóc sức khỏe ban đầu khi tổ chức Bảo hiểm xã hội, cơ quan nhà nước có thẩm quyền yêu cầu.
e) Thông báo kịp thời với bên A trong trường hợp có thay đổi liên quan đến chăm sóc sức khỏe ban đầu cho trẻ em dưới 6 tuổi.
1. Hai bên cam kết thực hiện đúng các quy định của pháp luật về khám chữa bệnh BHYT và các điều khoản đã ký trong Hợp đồng; cùng hợp tác giúp đỡ lẫn nhau hoàn thành nhiệm vụ và đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT.
3.Hợp đồng có hiệu lực kể từ ngày ký và hết hiệu lực ngay sau khi hai bên hoàn thành việc trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu và Thanh lý hợp đồng.
ĐẠI DIỆN BÊN B
ĐẠI DIỆN BÊN A
- [1]: Số hợp đồng được đánh theo số thứ tự hợp đồng phát sinh trong một năm.
- [4, 5]: Ghi trong trường hợp hai bên cử đại diện cho giám đốc ký hợp đồng.
Mẫu số: C84b-HD
(Ban hành theo Thông tư số 178/TT-BTC ngày 23/10/2012 của Bộ Tài chính)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
THANH LÝ HỢP ĐỒNG TRÍCH CHUYỂN KINH PHÍ
CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU CHO TRẺ EM DƯỚI 6 TUỔI
NĂM ..............
(Số: /HĐ - BHYT)
Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13/06/2014;
Căn cứ Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT;
Căn cứ Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế- Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế;
Căn cứ Thông tư số 14/2007/TT-BTC ngày 08/03/2007 của Bộ Tài chính hướng dẫn sử dụng kinh phí thực hiện công tác y tế trong các trường học;
Căn cứ Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam ban hành Quy định về tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh;
Căn cứ Quyết định số........ngày.......tháng.....năm.......của..................về việc quy định chức năng, nhiệm vụ của phòng y tế trường ...............................................
Căn cứ Quyết định số... ngày ....tháng....năm........ của .................. về việc quy định chức năng, nhiệm vụ của Bảo hiểm xã hội ......................................
Căn cứ Hợp đồng trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu tại y tế trường học số ................. ngày .................... giữa Bảo hiểm xã hội ........................... và................................
Hôm nay, ngày……tháng…..năm 20…. tại ...............................................................
Chúng tôi gồm:
Bên A: Bảo hiểm xã hội ................................................................................................
Địa chỉ: ............................................ ................................................................................
Điện thoại: ......................................... Fax:.................................................................
Tài khoản số : ..................................... Tại Ngân hàng................................................
Đại diện ông (bà): ............................. Chức vụ: .........................................................
Giấy ủy quyền số :.............................. Ngày........tháng .......năm...........
Bên B: (Tên cơ quan ký hợp đồng nhận kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu):.............
Địa chỉ: .............................................................................................................................
Điện thoại: ....................................... Fax:.................................................................
Tài khoản số : ................................... Tại Ngân hàng................................................
Đại diện ông (bà): ............................ Chức vụ: .........................................................
Giấy ủy quyền số :............................. Ngày........tháng .......năm ...........
Hai bên thống nhất số liệu trích chuyển và quyết toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho trẻ em dưới 6 tuổi đang theo học tại nhà trường năm ........... như sau:
1. Số liệu
| STT | Chỉ tiêu | Mã số | Số liệu đơn vị đề nghị | Số liệu cơ quan BHXH duyệt |
| A | B | C | 1 | 2 |
| 1 | Tổng số trẻ em dưới 6 tuổi tham gia BHYT | 01 |
|
|
| 2 | trẻ em dưới 6 tuổi | 02 |
|
|
| 3 | trẻ em dưới 6 tuổi | 03 | 03= (01* 04) |
|
| 4 |
04 | 09= (03* 5%) |
| |
| 5 |
05 |
|
| |
| 5.1 |
06 |
|
| |
| 5.2 |
07 |
|
| |
| 5.3 |
08 |
|
|
2. Bên A chuyển tiếp kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu liên quan đến quyền lợi và nghĩa vụ như đã thỏa thuận trong hợp đồng số .......... ngày ..................... giữa Bảo hiểm xã hội ................ ............. và .......................................
3. Thanh lý hợp đồng này có hiệu lực kể từ ngày ký, được lập thành 04 bản, có giá trị như nhau, mỗi bên giữ 02 bản.
ĐẠI DIỆN BÊN B
ĐẠI DIỆN BÊN A
Mẫu số 01/TCKT
(Ban hành kèm theo Công văn số 3524/BHXH-TCKT ngày 14/9/2016 của BHXH Việt Nam)
……......(1)............
Mã số đơn vị: ...............
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
KINH PHÍ CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU
(Đối với các trường học không đủ điều kiện nhân lực)
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh/huyện........
1. Về nhân lực
- Hợp đồng số:.........có hiệu lực từ ngày.../.../.... Đến ngày..../..../.....
.............................................................................................................................................
Chúng tôi cam kết đảm bảo thực hiện theo quy định của pháp luật kể từ ngày (3)..... để sử dụng kinh phí chi chăm sóc sức khỏe ban đầu tại đơn vị và thông báo cho cơ quan BHXH ngay khi có thay đổi./.
....., ngày .... tháng .... năm 20...
Thủ trưởng đơn vị
(Ký, họ tên, đóng dấu)
1) Tên cơ sở giáo dục
2) Trạm y tế xã, phường, thị trấn hoặc cơ sở KCB từ hình thức PKĐK trở lên
|
Mẫu số 03/TCKT |
BÁO CÁO NỘI DUNG SỬ DỤNG KINH PHÍ CSSKBĐ
Năm..............
Đơn vị: triệu đồng
| STT | Nội dung | Số tiền |
| I |
| |
| II |
| |
| 1 |
| |
| 2 |
| |
| 3 |
| |
| 4 |
| |
| 5 |
|
Ngày... tháng... năm....
Thủ trưởng đơn vị
(ký, họ tên, đóng dấu)
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI ………………
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Số:
GIẤY XÁC NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HƯỞNG QUYỀN LỢI BẢO HIỂM Y TẾ
Ông (bà): …………………………… Năm sinh: ……………………….
Điều kiện được hưởng:
2- Tham gia BHYT liên tục từ 36 tháng trở lên. T
|
Tp. Hồ Chí Minh, ngày tháng năm |
BẢO HIỂM XÃ HỘI …………
BẢO HIỂM XÃ HỘI ………………
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Số: /GXN-BHXH
Tp. Hồ Chí Minh, ngày tháng năm
GIẤY XÁC NHẬN
ĐANG THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI
Ông (Bà): …………………………………….. Sinh ngày: ……………………………..
Hiện đang tham gia BHXH từ tháng …… năm ……. đến tháng………. năm ……….
GIÁM ĐỐC
(ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
- Áp dụng đối với phiếu GNHS 622.
File gốc của Thông báo 2123/TB-BHXH năm 2017 về điều chỉnh, bổ sung Phiếu giao nhận hồ sơ giấy theo cơ chế một cửa do Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh ban hành đang được cập nhật.
Thông báo 2123/TB-BHXH năm 2017 về điều chỉnh, bổ sung Phiếu giao nhận hồ sơ giấy theo cơ chế một cửa do Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh ban hành
Tóm tắt
| Cơ quan ban hành | Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh |
| Số hiệu | 2123/TB-BHXH |
| Loại văn bản | Thông báo |
| Người ký | Cao Văn Sang |
| Ngày ban hành | 2017-10-09 |
| Ngày hiệu lực | 2017-10-09 |
| Lĩnh vực | Bảo hiểm |
| Tình trạng |