KẾ HOẠCH

TRIỂN KHAI ĐỀ ÁN “THỰC HIỆN LỘ TRÌNH TIẾN TỚI BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN GIAI ĐOẠN 2012 - 2015 VÀ 2020”

I. TÌNH HÌNH CHUNG

Tính đến cuối năm 2013, tỉnh Kon Tum có trên 395.850 người tham gia BHYT, tăng trên 367.550 người, gấp hơn 13 lần so với năm 2003 (chiếm tỷ lệ trên 80% dân số toàn tỉnh). Khoảng cách hiện nay so với mục tiêu năm 2020 về BHYT của toàn quốc hiện đang ở ngưỡng xấp xỉ. Song, diện đối tượng được ngân sách nhà nước đóng BHYT hoàn toàn là rất lớn, nhất là người nghèo. Số người thoát nghèo ngày càng nhiều, kéo theo diện phải vận động tham gia BHYT tăng tương ứng. Do đó, hướng tới mục tiêu thực hiện Đề án “Thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2012 - 2015 và 2020” vẫn còn là một thách thức lớn.

Bên cạnh những kết quả đã được, việc thực hiện chính sách BHYT vẫn còn một số hạn chế: Công tác về tuyên truyền chính sách BHYT chưa đạt hiệu quả cao, có nơi còn mang tính hình thức, chưa thường xuyên; việc kiểm tra, giám sát của các cơ quan quản lý nhà nước về BHYT chưa được quan tâm đúng mức; công tác phối hợp thực hiện chưa hiệu quả giữa các cấp, các ngành; nhận thức xã hội về vai trò, ý nghĩa của chính sách BHYT đối với hệ thống chính sách an sinh xã hội còn hạn chế; BHYT, ngoài diện bắt buộc và đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ toàn bộ hoặc phần lớn mức phí tham gia BHYT thì tỷ lệ tham gia của các nhóm đối tượng khác là người tự nguyện tham gia, người lao động trong các doanh nghiệp tư nhân,... còn rất thấp; tình trạng vi phạm pháp luật về BHYT ngày càng nhiều và diễn biến phức tạp, như: trốn đóng, đóng không đủ số lao động thực tế làm việc, đóng không đúng với mức lương thực tế làm căn cứ đóng BHYT, chủ sử dụng lao động chiếm dụng tiền đóng BHYT của người lao động; tình trạng lạm dụng quỹ BHYT dưới nhiều hình thức khác nhau vẫn còn xảy ra; hệ thống cung cấp dịch vụ y tế theo chế độ BHYT còn nhiều hạn chế, chưa khuyến khích người dân tham gia, tình trạng quá tải, chờ đợi lâu trong khám chữa bệnh ở các cơ sở khám chữa bệnh còn gây bức xúc cho người bệnh; một bộ phận người dân, nhất là ở vùng sâu, vùng xa còn thiếu thông tin về chính sách BHYT; cán bộ giám định BHYT còn thiếu và yếu.

1. Mục đích

2. Yêu cầu

- Tăng tỷ lệ dân số tham gia bảo hiểm y tế, phấn đấu đến năm 2015 đạt tỷ lệ trên 85% dân số tham gia BHYT, đến năm 2020 có trên 88% dân số tham gia BHYT (có dự kiến lộ trình BHYT toàn dân từ năm 2014 đến năm 2020 kèm theo).

- Từng bước thực hiện đổi mới cơ chế tài chính theo hướng đầu tư trực tiếp cho người thụ hưởng dịch vụ y tế thông qua hình thức hỗ trợ tham gia BHYT, bảo đảm cân đối thu - chi Quỹ BHYT, phấn đấu giảm tỷ lệ chi tiêu y tế trực tiếp từ tiền túi của hộ gia đình xuống dưới 40% vào năm 2020.

Kế hoạch thực hiện Đề án tiến tới BHYT toàn dân thực hiện trong giai đoạn 2012 - 2015. Sau năm 2015, mục tiêu và các hoạt động sẽ được điều chỉnh trên cơ sở tổng kết quá trình triển khai Đề án giai đoạn 2012 - 2015 và thực hiện các quy định mới của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT.

- Thực hiện lộ trình bao phủ BHYT toàn dân trong chính sách “đảm bảo an sinh xã hội” là một trong những nhiệm vụ chiến lược trong phát triển kinh tế xã hội của đất nước. Các cấp ủy Đảng, chính quyền cần quán triệt, tập trung chỉ đạo triển khai có hiệu quả thực hiện Nghị quyết 21-NQ/TW của Bộ Chính trị “về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012-2020”; Các cấp chính quyền phải xác định rõ nhiệm vụ và chỉ đạo quyết liệt trong thực hiện pháp luật về BHYT. Các đoàn thể, các tổ chức xã hội và mỗi cá nhân cần ý thức đầy đủ về trách nhiệm của mình đối với sự nghiệp BHYT toàn dân của Đảng và quy định pháp luật của nhà nước về BHYT.

- Ủy ban nhân dân các huyện, thành phố đưa mục tiêu, kế hoạch thực hiện lộ trình BHYT toàn dân vào các chương trình phát triển kinh tế - xã hội của huyện, thành phố, thực hiện nghiêm túc tiêu chí phát triển BHYT trong chương trình phát triển nông thôn mới.

2.1. Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh BHYT

- Tăng cường quản lý chất lượng bệnh viện, xây dựng bộ tiêu chuẩn chất lượng bệnh viện làm cơ sở kiểm tra, đánh giá chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh (KCB). Tăng cường chăm sóc toàn diện người bệnh. Nâng cao chất lượng khám và điều trị, giảm ngày điều trị một cách hợp lý.

- Mở rộng loại hình điều trị ngoại trú và triển khai một số mô hình dịch vụ mới trong khám chữa bệnh. Mở dịch vụ tư vấn và đặt lịch hẹn khám bệnh, tái khám qua điện thoại, ứng dụng công nghệ thông tin để quản lý KCB BHYT, thiết lập hệ thống tự động trả kết quả xét nghiệm.

Nghiên cứu góp ý xây dựng gói dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu, phạm vi quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội, sự ổn định của quỹ BHYT, hệ thống cung ứng dịch vụ, nhu cầu chăm sóc sức khỏe.

c) Góp ý, xây dựng các văn bản và tiêu chuẩn cụ thể đối với cơ sở KCB BHYT để đảm bảo chất lượng với các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế; chính sách cung cấp thuốc cho người bệnh BHYT.

- Tiếp tục thực hiện đầu tư, mở rộng mạng lưới khám chữa bệnh đáp ứng yêu cầu về chăm sóc sức khỏe và chất lượng khám chữa bệnh, đặc biệt là y tế cơ sở thông qua thực hiện Đề án giảm tải bệnh viện; tăng cường thực hiện xã hội hóa công tác y tế, đa dạng các hình thức tổ chức KCB để đáp ứng nhu cầu và chất lượng KCB BHYT ngày càng cao của nhân dân.

- Tăng cường trang thiết bị y tế, cơ sở hạ tầng cho các Trạm y tế xã gắn với Chương trình nông thôn mới. Đối với những cơ sở đã đầu tư, nâng cấp cơ sở hạ tầng thì phải đồng thời đầu tư trang thiết bị, đào tạo con người để nâng cao chất lượng khám bệnh, chữa bệnh.

a) Xây dựng và ban hành các quy định về phân tuyến và chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, bảo đảm nguyên tắc phù hợp với năng lực chuyên môn của cơ sở KCB, thuận lợi trong thanh toán chi phí KCB BHYT, tạo điều kiện để phát triển kỹ thuật ở tuyến dưới đồng thời hạn chế tình trạng chuyển tuyến, vượt tuyến không cần thiết.

- Thực hiện theo hình thức chuyển giao kỹ thuật trọn gói từ tuyến trên cho tuyến dưới thông qua việc cử cán bộ tuyến trên xuống đào tạo cho tuyến dưới hoặc cán bộ tuyến dưới lên học ở tuyến trên hoặc gián tiếp thông qua hệ thống công nghệ thông tin để tăng cường năng lực cho tuyến dưới, hạn chế chuyển người bệnh lên tuyến trên.

- Xây dựng tiêu chuẩn kỹ thuật chuyên môn và cơ sở vật chất, trang thiết bị đáp ứng nhu cầu KCB ban đầu của người tham gia BHYT, đảm bảo 100% số Trạm Y tế xã tổ chức KCB BHYT.

- Đẩy mạnh công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu, bổ sung chức năng nhiệm vụ cho Trạm Y tế xã quản lý và điều trị một số bệnh không lây nhiễm.

2.4. Đảm bảo nguồn nhân lực

- Xây dựng chính sách quy định trách nhiệm thực hiện nghĩa vụ xã hội của người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh.

- Cơ cấu lại ngân sách y tế theo hướng Nhà nước bảo đảm phần ngân sách cơ bản, tối thiểu như kinh phí cho nghiên cứu khoa học, y tế dự phòng, một phần kinh phí xây dựng cơ bản đảm bảo, các chi phí cho hoạt động cung cấp dịch vụ của bệnh viện sẽ được bảo đảm từ nguồn thu khám, chữa bệnh BHYT.

- Bảo đảm nguồn Ngân sách Nhà nước mua BHYT cho người nghèo, người dân tộc thiểu số vùng khó khăn, trẻ em dưới 6 tuổi và các đối tượng chính sách khác và hỗ trợ mức đóng cho một số đối tượng như: cận nghèo, HSSV,... Xem xét đề xuất tăng tỷ lệ phân bổ kinh phí hàng năm đối với các địa phương vận động được nhiều người tham gia BHYT.

- Đổi mới, áp dụng phương pháp thanh toán chi trả phù hợp như: chi trả trọn gói theo “ca bệnh” hoặc theo “nhóm chẩn đoán”. Đẩy nhanh việc xây dựng và khuyến khích các cơ sở KCB thực hiện phương thức thanh toán theo nhóm chẩn đoán.

4. Đẩy mạnh tuyên truyền, phổ biến pháp luật về bảo hiểm y tế

- BHXH tỉnh là đầu mối chịu trách nhiệm chính trong việc tổ chức các hoạt động tuyên truyền về chính sách BHYT.

4.2. Hình thức, nội dung tuyên truyền

- Đẩy mạnh công tác thông tin, tuyên truyền, vận động rộng rãi trong nhân dân về chính sách BHYT, làm chuyển biến và nâng cao hiểu biết về chính sách BHYT: về vai trò của BHYT trong phát triển kinh tế - xã hội và đảm bảo an sinh xã hội, lợi ích của BHYT đối với mỗi người dân và với toàn xã hội.

Công tác truyền thông, tuyên truyền cần được tiến hành với tất cả các nhóm đối tượng, bao gồm cả các cấp chính quyền, đoàn thể, trường học, các chi bộ, đảng viên,... và thực hiện thường xuyên, liên tục với nhiều hình thức phù hợp, bảo đảm các đối tượng của truyền thông tiếp cận đầy đủ với thông tin về chính sách BHYT và cách thức tham gia.

BHXH tỉnh có trách nhiệm dự toán kinh phí tuyên truyền hàng năm từ quỹ quản lý, quỹ kết dư BHYT (nếu có), chuyển cho các đơn vị, địa phương nhằm thực hiện công tác tuyên truyền. Ngoài kinh phí BHXH tỉnh dự trù hàng năm, các địa phương (UBND các cấp) cần chủ động hỗ trợ, bổ sung kinh phí tăng cường cho các hoạt động tuyên truyền chính sách BHYT tại các địa phương. Đồng thời khuyến khích việc huy động các nguồn lực xã hội theo hướng xã hội hóa hoạt động tuyên truyền BHYT.

- Phân định rõ trách nhiệm và tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra thực hiện chính sách BHYT của cơ quan quản lý nhà nước các cấp; vai trò của UBND các huyện, thành phố trong việc phối hợp tổ chức thanh tra, kiểm tra việc thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn tỉnh.

7. Kiểm tra, giám sát, đánh giá việc thực hiện Đề án bảo hiểm y tế toàn dân

IV. TỔ CHỨC THỰC HIỆN

- Chủ trì, phối hợp với BHXH và các sở, ban, ngành có liên quan tham mưu UBND tỉnh thành lập Ban Chỉ đạo triển khai Đề án “Thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2012 - 2015 và 2020” tỉnh Kon Tum.

- Chỉ đạo các cơ sở khám chữa bệnh BHYT tổ chức tiếp nhận, khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT theo đúng thủ tục, quy trình, đảm bảo quyền lợi người bệnh.

- Thường xuyên giám sát và có biện pháp ngăn ngừa việc lạm dụng quỹ BHYT trong khám và điều trị bệnh, trong đó lưu ý việc lạm dụng thuốc, xét nghiệm cận lâm sàng, dịch vụ kỹ thuật cao gây tốn kém không cần thiết cho người bệnh.

2. Bảo hiểm xã hội tỉnh

- Hướng dẫn các quy định về quản lý thu, cấp và quản lý thẻ BHYT cho các đối tượng tham gia. Thực hiện đúng chế độ, chính sách về BHYT, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT; quản lý quỹ BHYT theo đúng quy định của pháp luật.

- Thường xuyên kiểm tra việc trích nộp BHYT; tổ chức kiểm tra, giám định việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh; phối hợp với Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Sở Y tế thanh tra, kiểm tra, xử lý các vi phạm về chính sách BHYT theo quy định của pháp luật.

- Chủ trì, phối hợp với các sở, ngành, đoàn thể xây dựng quy chế phối hợp để triển khai thực hiện tốt chính sách BHYT và phối hợp với các ngành chức năng ngăn chặn kịp thời các biểu hiện lạm dụng quỹ BHYT.

3. Sở Lao động - Thương binh và Xã hội

- Phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh, Sở Y tế và các cơ quan, đơn vị có liên quan tăng cường thanh tra, kiểm tra, xử lý các vi phạm về chính sách BHYT theo quy định của pháp luật.

- Phối hợp với Sở Tài chính, BHXH tỉnh thống nhất quy trình lập và thẩm định dự toán kinh phí BHYT hàng năm và quy định thanh quyết toán cấp kinh phí BHYT hàng quý, năm cho nhóm đối tượng được cấp thẻ BHYT thuộc diện ngân sách nhà nước hỗ trợ.

Phối hợp với ngành BHXH thực hiện tốt công tác vận động, tuyên truyền, nâng cao nhận thức chính sách BHYT trong đội ngũ giáo viên, học sinh, phụ huynh học sinh; chỉ đạo, tổ chức cho học sinh, sinh viên tham gia BHYT theo quy định của pháp luật và theo lộ trình của Đề án phát triển BHYT toàn dân; đưa chỉ tiêu tham gia BHYT học sinh vào kế hoạch của năm học và đánh giá thi đua trong việc thực hiện pháp luật của đơn vị trường học; chỉ đạo kiện toàn và phát triển mạng lưới y tế trường học để làm tốt công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh, sinh viên.

Hàng năm phối hợp với các sở, ngành có liên quan, Ủy ban nhân dân các địa phương xây dựng dự toán kinh phí cho các đối tượng thuộc diện ngân sách nhà nước đóng và hỗ trợ đóng theo quy định của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn, trình Ủy ban nhân dân tỉnh xem xét, bố trí ngân sách. Đồng thời báo cáo Bộ Tài chính để được hỗ trợ kinh phí đảm bảo nguồn thực hiện chính sách BHYT theo quy định; nghiên cứu cân đối nguồn ngân sách địa phương để tham mưu Ủy ban nhân dân tỉnh có chính sách hỗ trợ thêm cho một số nhóm đối tượng theo quy định của Luật BHYT từ nguồn ngân sách địa phương nhằm tăng nhanh diện bao phủ BHYT theo lộ trình đề ra.

Định kỳ 6 tháng/lần, cung cấp thông tin kịp thời cho BHXH tỉnh về danh sách các doanh nghiệp đã đăng ký kinh doanh để BHXH tỉnh theo dõi, cập nhật, khảo sát danh sách doanh nghiệp đưa vào diện thực hiện chính sách BHYT theo quy định.

Cung cấp danh sách các doanh nghiệp đang thực hiện nghĩa vụ thuế và phối hợp với cơ quan BHXH trong việc xác định kinh phí đã quyết toán quỹ BHYT của các doanh nghiệp nhằm quản lý tốt việc thực hiện chính sách BHYT cho người lao động.

Thường xuyên kiểm tra và đôn đốc các doanh nghiệp trong khu kinh tế, khu công nghiệp thực hiện các chính sách, pháp luật BHYT theo đúng quy định; phối hợp với các cơ quan chức năng thanh tra, kiểm tra và xử lý các doanh nghiệp trong khu kinh tế, khu công nghiệp vi phạm pháp luật về BHYT.

Phối hợp với BHXH tỉnh xây dựng kế hoạch tuyên truyền phổ biến chính sách BHYT cho cán bộ và nhân dân; xây dựng các chuyên trang, chuyên mục để tuyên truyền, phổ biến sâu rộng về chính sách BHYT.

- Xây dựng kế hoạch và chỉ đạo thực hiện các chương trình, kế hoạch, mục tiêu của Tỉnh ủy, UBND tỉnh và của địa phương về BHYT; đưa nội dung, mục tiêu kế hoạch thực hiện chính sách BHYT vào chương trình phát triển kinh tế - xã hội của huyện, thành phố.

- Chỉ đạo các ban, ngành và huy động các tổ chức đoàn thể trên địa bàn phối hợp chặt chẽ với cơ quan BHXH huyện, thành phố trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT.

- Đảm bảo kinh phí đóng, hỗ trợ đóng BHYT cho các đối tượng theo quy định.

11. Đề nghị Ủy ban Mặt trận Tổ quốc tỉnh và các tổ chức đoàn thể

- Liên đoàn Lao động tỉnh phối hợp Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, BHXH tỉnh xây dựng, tổ chức công tác tuyên truyền chính sách, pháp luật về BHYT trong khối công nhân, viên chức; tăng cường kiểm tra, giám sát việc thực hiện chế độ, chính sách pháp luật về BHYT đối với người lao động và các đơn vị sử dụng lao động.

Yêu cầu các sở, ban ngành, đoàn thể, các hội cấp tỉnh và Ủy ban nhân dân các huyện, thành phố triển khai thực hiện Kế hoạch này đảm bảo các nội dung và mục tiêu đề ra. Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Sở Y tế, Bảo hiểm xã hội tỉnh và các đơn vị có liên quan hướng dẫn, đôn đốc, kiểm tra theo dõi việc thực hiện Kế hoạch triển khai thực hiện Đề án “Thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2012 - 2015 và 2020”. Các địa phương, đơn vị định kỳ báo cáo kết quả thực hiện 6 tháng (chậm nhất vào ngày 05/7 hàng năm), báo cáo năm (chậm nhất vào ngày 20/12) về Sở Y tế để phối hợp với Văn phòng UBND tỉnh tổng hợp báo cáo cấp trên theo quy định./.

- Bộ Y tế;
- Bộ Lao động - TB&XH;
- Bảo hiểm xã hội Việt Nam;
- TT Tỉnh ủy, TT. HĐND tỉnh;
- Ban Tuyên giáo TU;
- UBMTTQ và các đoàn thể tỉnh;
- Chủ tịch, các PCT UBND tỉnh;
- Các sở, ban, ngành tỉnh;
- UBND các huyện, TP;
- Lãnh đạo VP. UBND tỉnh;
- Lưu: VT, VX5.

TM. ỦY BAN NHÂN DÂN
KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH




Lê Thị Kim Đơn

DỰ KIẾN LỘ TRÌNH BHYT TOÀN DÂN TỪ NĂM 2014 ĐẾN 2020

(Kèm theo Kế hoạch số 2356/KH-UBND ngày 18/9/2014 của Ủy ban nhân dân tỉnh)