HƯỚNG DẪN

THỰC HIỆN LUẬT SỬA ĐỔI, BỔ SUNG LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

Căn cứ Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế;

Căn cứ Quy định về tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh ban hành kèm theo Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam;

Liên ngành Sở Y tế - Bảo hiểm xã hội tỉnh hướng dẫn một số nội dung triển khai thực hiện chính sách pháp luật bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn tỉnh Quảng Bình, cụ thể như sau:

1. Cơ sở KCB tuyến xã và tương đương (sau đây gọi là tuyến 4) bao gồm:

b) Trạm xá, trạm y tế cơ quan đơn vị;

2. Cơ sở KCB tuyến huyện và tương đương (sau đây gọi là tuyến 3) bao gồm:

b) Phòng khám đa khoa, phòng khám đa khoa khu vực, phòng khám đa khoa/chuyên khoa của các Trung tâm chuyên khoa thuộc Sở Y tế.

3. Cơ sở KCB tuyến tỉnh và tương đương (sau đây gọi là tuyến 2) bao gồm:

b) Bệnh viện đa khoa hạng I; hạng II trực thuộc Sở Y tế hoặc thuộc các Bộ, Ngành.

d) Phòng khám của Ban Bảo vệ và Chăm sóc sức khỏe cán bộ tỉnh;

a) Bệnh viện hạng đặc biệt;

II. CHUYỂN TUYẾN KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT

a) Người bệnh có thẻ BHYT được chuyển tuyến KCB giữa các cơ sở KCB từ tuyến dưới lên tuyến trên liền kề theo trình tự tuyến 4 lên tuyến 3, tuyến 3 lên tuyến 2, tuyến 2 lên tuyến 1, chuyển từ tuyến trên về tuyến dưới hoặc chuyển ngang tuyến theo quy định của Bộ Y tế.

c) Từ 01/01/2015, những thẻ BHYT có mã nơi đối tượng sinh sống (K1, K2, K3) như người nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống ở vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn...khi tự đi KCB không đúng tuyến, được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB nội trú và ngoại trú trong phạm vi quyền lợi được hưởng đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương (không cần giấy chuyển tuyến KCB).

e) Đối với trường hợp cấp cứu, sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại các khoa của cơ sở KCB nơi tiếp nhận người bệnh hoặc được chuyển tuyến đến cơ sở KCB khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn.

g) Các cơ sở KCB BHYT tuyến huyện, tuyến tỉnh được:

- Chuyển đến Bệnh viện Quân y 268 Huế những bệnh nhân thuộc đối tượng là cán bộ quân đội nghỉ hưu, thương binh, bệnh binh, thân nhân của sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp cư trú tại địa bàn tỉnh Quảng Bình mà tình trạng bệnh vượt quá khả năng chuyên môn của bệnh viện nhưng trong khả năng chuyên môn thực hiện được của Bệnh viện Quân Y 268.

i) Phòng khám của Ban Bảo vệ và Chăm sóc sức khỏe cán bộ tỉnh được chuyển tuyến đi ngoại tỉnh đối với người tham BHYT đăng ký KCB ban đầu tại phòng khám đúng theo quy định của Bộ Y tế.

2.1. Các cơ sở KCB tuyến xã và tương đương (tuyến 4)

b) Để thuận lợi cho các đối tượng tham gia BHYT ở các xã vùng giáp ranh hoặc mới chia tách giữa các huyện, việc chuyển tuyến được quy định như sau:

- Trạm y tế các xã: Cao Quảng, Văn Hóa, Tiến Hóa, Mai Hóa, Châu Hóa thuộc huyện Tuyên Hóa được chuyển tuyến đến Phòng khám đa khoa khu vực Mai Hóa hoặc Bệnh viện đa khoa huyện Tuyên Hóa hoặc chuyển trực tiếp lên Bệnh viện đa khoa khu vực Bắc Quảng Bình.

- Trạm y tế các xã: Trường Sơn, Lương Ninh thuộc huyện Quảng Ninh được chuyển tuyến lên bệnh viện đa khoa huyện Quảng Ninh hoặc Bệnh viện đa khoa thành phố Đồng Hới.

2.2. Cơ sở KCB tuyến huyện và tương đương (tuyến 3)

b) Được chuyển tuyến đến các Trung tâm chuyên khoa trực thuộc Sở Y tế.

d) Các phòng khám đa khoa, phòng khám đa khoa khu vực được chuyển tuyến lên bệnh viện đa khoa đóng trên cùng địa bàn huyện, thị xã, thành phố.

2.3. Cơ sở KCB tuyến tỉnh và tương đương (tuyến 2)

b. Chuyển tuyến bệnh nhân đến Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam - Cuba Đồng Hới.

a. Được chuyển tuyến về các cơ sở KCB BHYT tuyến huyện, tuyến tỉnh.

c. Trường hợp người bệnh đến cơ sở KCB không phải là cơ sở KCB BHYT ban đầu và sau đó được chuyển tiếp đến cơ sở KCB BHYT khác, cơ sở y tế nơi chuyển đi có trách nhiệm thực hiện đúng quy định tại Điểm a, Khoản 1, Điều 5 Thông tư số 14/2014/TT-BYT để người bệnh được hưởng quyền lợi BHYT như các trường hợp chuyển đúng tuyến.

Sở Y tế chủ trì, phối hợp với BHXH tỉnh sẽ thống nhất Sở Y tế, BHXH các tỉnh Quảng Trị và Hà Tĩnh để giải quyết KCB BHYT cho các đối tượng tại xã Thanh Hóa, Hương Hóa, Lâm Hóa (Tuyên Hoá) gần với bệnh viện huyện Hương Khê (tỉnh Hà Tĩnh); các xã thuộc địa bàn huyện Lệ Thủy gần với bệnh viện huyện Vĩnh Linh (Quảng Trị) và có hướng dẫn sau.

1. Hợp đồng KCB BHYT

Những đơn vị đang thực hiện việc KCB BHYT được tiếp tục hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH đến 31/12/2015. Định kỳ hàng năm, Sở Y tế có trách nhiệm cung cấp danh sách các cơ sở KCB trên địa bàn đủ điều kiện để tổ chức hợp đồng KCB BHYT.

Thủ tục KCB BHYT thực hiện theo quy định tại Điều 8 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC và Điều 7, Quy định về tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong KCB ban hành kèm theo Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, trong đó lưu ý:

- Trường hợp cấp lại hoặc đổi thẻ BHYT thì xuất trình phiếu nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả theo mẫu quy định của cơ quan BHXH; thời hạn sử dụng trong 07 ngày kể từ ngày cấp.

- Đối với trẻ em dưới sáu tuổi chưa có thẻ BHYT đi KCB BHYT (đối tượng trong tỉnh): cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm lưu giữ bản photo giấy khai sinh, giấy chứng sinh và chuyển cho cơ quan BHXH để làm thủ tục cấp thẻ cho các cháu.

3. Mức hưởng BHYT

- Đối với trường hợp KCB BHYT trái tuyến (trừ các trường hợp được KCB trái tuyến theo quy định):

+ Mức hưởng tại Bệnh viện tuyến tỉnh và tương đương là: 60% chi phí điều trị nội trú (trong phạm vi được hưởng) nhân (x) với mức hưởng tương ứng mã quyền lợi ghi trên thẻ BHYT của đối tượng từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2020.

+ Mức hưởng tại Bệnh viện tuyến huyện quy định tại các khoản 1,2,3,9 và 10, Điều 2 Thông tư số 37/2014/TT-BYT (bao gồm phòng khám đa khoa trực thuộc các cơ sở y tế) là: 70% chi phí KCB ngoại trú, nội trú (trong phạm vi được hưởng) nhân (x) với mức hưởng tương ứng mã quyền lợi ghi trên thẻ BHYT của đối tượng từ ngay 01/01/2015 đến ngay 31/12/2015.

- Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến KCB, cơ sở y tế thực hiện việc KCB đối với các bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh ghi trên Giấy chuyển tuyến, mức hưởng BHYT của người bệnh như trường hợp KCB đúng tuyến. Quy định này không áp dụng đối với các lần hẹn khám lại khi người bệnh sử dụng Giấy chuyển tuyến có giá trị trong năm tài chính quy định tại Điểm d, Khoản 2, Điều 9 Thông tư số 37/2014/TT-BYT.

Thực hiện theo quy định tại chương IV của Thông tư liên tịch số 41 /2014/TTLT-BYT-BTC; chương V của Quy định về tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong KCB ban hành kèm theo Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, trong đó lưu ý:

a) Cơ sở y tế có trách nhiệm tổng hợp danh sách trẻ em dưới 6 tuổi đã được KCB kèm theo bản chụp giấy chứng sinh hoặc giấy khai sinh; trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì thủ trưởng cơ sở y tế và cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo quy định.

2. Thanh toán chi phí KCB đối với các dịch vụ kỹ thuật y tế do cán bộ của cơ sở y tế tuyến trên thực hiện theo chương trình chỉ đạo tuyến, các đề án hỗ trợ, nâng cao năng lực chuyên môn cho tuyến dưới theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế:

b) Trường hợp dịch vụ kỹ thuật y tế chưa được phê duyệt giá thì quỹ BHYT thanh toán theo giá dịch vụ của cơ sở chuyển giao kỹ thuật đã được cấp thẩm quyền phê duyệt. Cơ sở y tế tiếp nhận chuyển giao kỹ thuật có trách nhiệm thông báo vơi Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh về các dịch vụ kỹ thuật được thực hiện theo chương trình, đề án, đồng thời trình cấp có thẩm quyền phê duyệt danh mục kỹ thuật và giá dịch vụ y tế để làm cơ sở thực hiện khi tiếp nhận kỹ thuật y tế này và thanh toán BHYT.

V. HỆ THỐNG BIỂU MẪU CHỨNG TỪ

1. Các biểu mẫu do Bộ Y tế, Bộ Tài chính ban hành.

2. Các biểu mẫu và hướng dẫn ghi chép do BHXH Việt Nam ban hành tại Phụ lục số 01 ban hành theo Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam (có phụ lục kèm theo).

Từ khóa: Hướng dẫn 66/HDLN-SYT-BHXH, Hướng dẫn số 66/HDLN-SYT-BHXH, Hướng dẫn 66/HDLN-SYT-BHXH của Tỉnh Quảng Bình, Hướng dẫn số 66/HDLN-SYT-BHXH của Tỉnh Quảng Bình, Hướng dẫn 66 HDLN SYT BHXH của Tỉnh Quảng Bình, 66/HDLN-SYT-BHXH