Kính gửi:

1. Theo Công văn số 2044/BHXH-TCCB ngày 07/7/2008 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, từ ngày 01/8/2008 trở đi sáp nhập, hợp nhất nguyên trạng tỉnh Hà Tây, huyện Mê Linh thuộc tỉnh Vĩnh Phúc và 04 xã Đông Xuân, Tiến Xuân, Yên Bình, Yên Trung thuộc huyện Lương Sơn (tỉnh Hòa Bình) vào thành phố Hà Nội. Do đó, các đơn vị khi giải quyết chế độ hưởng BHXH cho đối tượng cư trú ở các địa phương trên thì hồ sơ ghi theo địa danh mới và giới thiệu về BHXH thành phố Hà Nội.

a. Quyết định hưởng chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hàng tháng, một lần (mẫu số 03A-HBQP, 03B-HBQP, 03C-HBQP và mẫu số 03D-HBQP);

c. Quyết định hưởng chế độ tử tuất hàng tháng, một lần (mẫu số 08A1-HBQP và mẫu số 08B1-HBQP);

e. Công văn đề nghị giải quyết trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp của đơn vị (mẫu số 05A-HBQP và mẫu số 05B-HBQP);

h. Giấy giới thiệu trả trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, lương hưu và trợ cấp tuất hàng tháng (mẫu số 17A-HBQP, 17B-HBQP và mẫu số 17C-HBQP);

k. Đơn đề nghị hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội một lần kèm theo công văn của người sử dụng lao động (mẫu số 11A-HBQP và mẫu số 11B-HBQP);

m. Công văn của người sử dụng lao động giới thiệu thân nhân người lao động chết ra Hội đồng giám định y khoa tỉnh, thành phố nơi cư trú để giám định mức suy giảm khả năng lao động để giải quyết hưởng chế độ tuất hàng tháng (mẫu số 13-HBQP).

3. Quy trình tổ chức thực hiện:

b. Trong quá trình tổ chức thực hiện, trên cơ sở quản lý, theo dõi đơn vị đầu mối Bộ Quốc phòng, khi thấy đủ điều kiện làm việc trực tiếp với cơ quan Cán bộ, Quân lực, Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng sẽ có văn bản thông báo riêng cho từng đơn vị để làm điểm, rút kinh nghiệm, sau đó thực hiện thống nhất toàn quân.

Trong quá trình thực hiện, nếu có vướng mắc, đề nghị các đơn vị phản ảnh về Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng để được hướng dẫn, giải quyết (hoặc liên hệ trực tiếp qua số máy điện thoại quân sự: 551.821).

Nơi nhận:
- Như trên;
- Cục Cán bộ/TCCT, Cục Quân lực/BTTM, Cục Tài chính/BQP (để theo dõi, phối hợp chỉ đạo);
- Lưu BHXHBQP-Đ150b.

GIÁM ĐỐC
ĐẠI TÁ




Hồ Thủy

MẪU SỐ 03A-HBQP

QUYẾT ĐỊNH

Về việc hưởng chế độ tai nạn lao động hàng tháng

GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI BỘ QUỐC PHÒNG

- Căn cứ Quyết định số 79/2008/QĐ-BQP ngày 29/05/2008 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng về việc thành lập Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng;

- Theo đề nghị tại công văn số: ……. ngày …/……/……. của ....................................................
và hồ sơ tai nạn lao động (TNLĐ) của đồng chí ........................................................................

QUYẾT ĐỊNH

Sinh ngày: ……../………/…………………….. Số sổ BHXH: ......................................................

............................................................................................................................................

Bị tai nạn lao động ngày: ……./……/.......................................................................................

Mức tiền lương, tiền công tháng trước khi bị TNLĐ: ......................................................... đồng

Được hưởng trợ cấp tai nạn lao động hàng tháng từ ngày: ……../……. /...................................

a. Mức trợ cấp tính theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ: ................................................................. đồng

Tổng số tiền trợ cấp hàng tháng (a+b) ............................................................................. đồng

c. Trợ cấp phục vụ (nếu có): ........................................................................................... đồng

Điều 3. Các đồng chí Trưởng phòng Chế độ chính sách BHXH Bộ Quốc phòng, Thủ trưởng đơn vị và đồng chí có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

- Như Điều 3;

GIÁM ĐỐC
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Ghi chú: Trợ cấp phục vụ, nếu có thì thể hiện trong quyết định, không có thì ghi không.

MẪU SỐ 03B-HBQP

QUYẾT ĐỊNH

Về việc trợ cấp tai nạn lao động một lần

GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI BỘ QUỐC PHÒNG

- Căn cứ Quyết định số 79/2008/QĐ-BQP ngày 29/05/2008 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng về việc thành lập Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng;

- Theo đề nghị tại công văn số: ……. ngày …/……/……. của ....................................................  và hồ sơ tai nạn lao động (TNLĐ) của đồng chí ..............................................................................................................

QUYẾT ĐỊNH

Sinh ngày: ……../………/…………………….. Số sổ BHXH: ......................................................

............................................................................................................................................

Bị tai nạn lao động ngày: ……./……/ ......................................................................................

Mức tiền lương, tiền công tháng trước khi bị TNLĐ: ......................................................... đồng

Được hưởng trợ cấp tai nạn lao động một lần

a. Mức trợ cấp tính theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ: ................................................................. đồng

Tổng số tiền trợ cấp một lần (a+b): .................................................................................. đồng

Nơi nhận trợ cấp: .................................................................................................................

MẪU SỐ 03C-HBQP

QUYẾT ĐỊNH

Về việc hưởng chế độ bệnh nghề nghiệp hàng tháng

GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI BỘ QUỐC PHÒNG

- Căn cứ Quyết định số 79/2008/QĐ-BQP ngày 29/05/2008 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng về việc thành lập Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng;

- Theo đề nghị tại công văn số: ……. ngày …/……/……. của ....................................................
và hồ sơ bệnh nghề nghiệp (BNN) của đồng chí .......................................................................

QUYẾT ĐỊNH

Sinh ngày: ……../………/…………………….. Số sổ BHXH: ......................................................

............................................................................................................................................

Được xác định mắc bệnh nghề nghiệp ngày: ……./……/ ..........................................................

Mức tiền lương, tiền công tháng trước khi bị BNN: .......................................................... đồng

Được hưởng trợ cấp bệnh nghề nghiệp hàng tháng từ ngày: ……../……./..................................

a. Mức trợ cấp tính theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ: ................................................................. đồng

Tổng số tiền trợ cấp hàng tháng (a+b) ............................................................................. đồng

c. Trợ cấp phục vụ (nếu có): ........................................................................................... đồng

Điều 3. Các đồng chí Trưởng phòng Chế độ chính sách BHXH Bộ Quốc phòng, Thủ trưởng đơn vị và đồng chí có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

- Như Điều 3.

GIÁM ĐỐC
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Ghi chú: Trợ cấp phục vụ, nếu có thì thể hiện trong quyết định, không có thì ghi không.

MẪU SỐ 03D-HBQP

QUYẾT ĐỊNH

Về việc trợ cấp bệnh nghề nghiệp một lần

GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI BỘ QUỐC PHÒNG

- Căn cứ Quyết định số 79/2008/QĐ-BQP ngày 29/05/2008 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng về việc thành lập Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng;

- Theo đề nghị tại công văn số: ……. ngày ….../……/……. của .................................................
và hồ sơ bệnh nghề nghiệp (BNN) của đồng chí .......................................................................

QUYẾT ĐỊNH

Sinh ngày: ……../………/…………………….. Số sổ BHXH: ......................................................

............................................................................................................................................

Được xác định mắc bệnh nghề nghiệp ngày: ……./……/ ..........................................................

Mức tiền lương, tiền công tháng trước khi bị BNN: .......................................................... đồng

Được hưởng trợ cấp bệnh nghề nghiệp một lần.

a. Mức trợ cấp tính theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ: ................................................................. đồng

Tổng số tiền trợ cấp một lần (a+b): .................................................................................. đồng

Nơi nhận trợ cấp: .................................................................................................................

MẪU SỐ 07A-HBQP

QUYẾT ĐỊNH

Về việc hưởng chế độ hưu trí hàng tháng

GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI BỘ QUỐC PHÒNG

- Căn cứ Quyết định số 79/2008/QĐ-BQP ngày 29/05/2008 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng về việc thành lập Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng;

- Căn cứ Biên bản giám định khả năng lao động số: ……………./…………….. ngày …/…./ .........
của Hội đồng giám định y khoa ..............................................................................................

QUYẾT ĐỊNH

Sinh ngày: ……../………/…………………….. Số sổ BHXH: ......................................................

............................................................................................................................................

Tổng số thời gian đóng BHXH là: ……….. năm …………… tháng

… năm

… tháng

… năm

… tháng

… năm

… tháng

… năm

… tháng

… năm

… tháng

… năm

… tháng

Tỷ lệ % để tính lương hưu: ....................................................................................................

Điều 2. Mức hưởng chế độ hưu trí như sau:

(Số tiền bằng chữ: ............................................................................................................... )

b. Lương hưu hàng tháng: …………………………. đ x … % = ........................................... đồng

Lương hưu hàng tháng được nhận là: ............................................................................  đồng

Nơi nhận lương hưu hàng tháng: ...........................................................................................

(Mẫu này dùng cho quân nhân).

MẪU SỐ 07B-HBQP

QUYẾT ĐỊNH

Về việc hưởng chế độ hưu trí hàng tháng

GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI BỘ QUỐC PHÒNG

- Căn cứ Quyết định số 79/2008/QĐ-BQP ngày 29/05/2008 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng về việc thành lập Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng;

- Căn cứ Biên bản giám định khả năng lao động số: ………………./……………. ngày …/…./ ......
của Hội đồng giám định y khoa ..............................................................................................

QUYẾT ĐỊNH

Sinh ngày: ……../………/…………………….. Số sổ BHXH: ......................................................

............................................................................................................................................

Tổng số thời gian đóng BHXH là: ……….. năm …………… tháng

… năm

… tháng

… năm

… tháng

… năm

… tháng

… năm

… tháng

… năm

… tháng

… năm

… tháng

Tỷ lệ % để tính lương hưu: ....................................................................................................

Điều 2. Mức hưởng chế độ hưu trí như sau:

(Số tiền bằng chữ: ............................................................................................................... )

b. Lương hưu hàng tháng: …………………………. đ x … % = ........................................... đồng

Lương hưu hàng tháng được nhận là: ............................................................................  đồng

Nơi nhận lương hưu hàng tháng: ...........................................................................................

(Mẫu này dùng cho công nhân viên chức quốc phòng, lao động hợp đồng)

MẪU SỐ 07C-HBQP

QUYẾT ĐỊNH

Về việc hưởng bảo hiểm xã hội một lần
(Dùng cho trường hợp phục viên, xuất ngũ, thôi việc)

GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI BỘ QUỐC PHÒNG

- Căn cứ Quyết định số 79/2008/QĐ-BQP ngày 29/05/2008 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng về việc thành lập Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng;

............................................................................................................................................

QUYẾT ĐỊNH

Sinh ngày: ……../………/…………………….. Số sổ BHXH: ......................................................

............................................................................................................................................

Thời gian đóng BHXH từ tháng ……./……. đến tháng ……../……… là: ………. năm ........... tháng

Được hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội một lần bằng:

(Số tiền bằng chữ: ............................................................................................................... )

Điều 2. Các đồng chí Trưởng phòng Chế độ chính sách BHXH Bộ Quốc phòng, Thủ trưởng đơn vị và đồng chí có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

- Như Điều 2.

GIÁM ĐỐC
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

MẪU SỐ 08A1-HBQP

QUYẾT ĐỊNH

Về việc hưởng chế độ tử tuất hàng tháng

GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI BỘ QUỐC PHÒNG

- Căn cứ Quyết định số 79/2008/QĐ-BQP ngày 29/05/2008 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng về việc thành lập Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng;

............................................................................................................................................

QUYẾT ĐỊNH

Được nhận trợ cấp mai táng: .......................................................................................... đồng

Nơi nhận trợ cấp: .................................................................................................................

1. .......................................................  Sinh ngày …... /…... / …………. là ............................

2. .......................................................  Sinh ngày …... /…... / …………. là ............................

3. .......................................................  Sinh ngày …... /…... / …………. là ............................

4. .......................................................  Sinh ngày …... /…... / …………. là ............................

Điều 2. Mức trợ cấp hàng tháng:

a. Định suất cơ bản: ……………………….. x …………….. đồng = ....................................  đồng

b. Định suất nuôi dưỡng: ………………….. x ……………. đồng = .....................................  đồng

Tổng số tiền trợ cấp (a + b): …………………………. đồng

(Số tiền bằng chữ ................................................................................................................ )

Được hưởng trợ cấp tuất hàng tháng từ ngày: ........................................................................

Nơi nhận trợ cấp:

- ..........................................................................................................................................

- ..........................................................................................................................................

- ..........................................................................................................................................

-...........................................................................................................................................

Điều 3. Các đồng chí Trưởng phòng Chế độ chính sách BHXH Bộ Quốc phòng, Thủ trưởng đơn vị và ông, bà có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Ghi chú:

- Nếu sổ b, c, d thì không có dòng trợ cấp mai táng; trợ cấp chết do TNLĐ, BNN (nếu có).

MẪU SỐ 08B1-HBQP

QUYẾT ĐỊNH

Về việc hưởng chế độ tử tuất một lần

GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI BỘ QUỐC PHÒNG

- Căn cứ Quyết định số 79/2008/QĐ-BQP ngày 29/05/2008 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng về việc thành lập Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng;

............................................................................................................................................

QUYẾT ĐỊNH

Tổng số thời gian đóng BHXH đến tháng …... năm ..… là  ...… năm ................................. tháng

Số tháng được hưởng trợ cấp tuất một lần ....................................................................  tháng

Điều 2. Mức hưởng trợ cấp như sau:

b. Trợ cấp tiền tuất một lần: ………………x ………………. tháng  = ..................................  đồng

(Số tiền bằng chữ ................................................................................................................ )

c. Trợ cấp chết do TNLĐ, BNN (nếu có): ………………………………… đồng

Nơi nhận trợ cấp: .................................................................................................................

Ghi chú: Trợ cấp chết do TNLĐ, BNN, nếu có thì thể hiện trong quyết định, không thì để trống.

MẪU SỐ 04A-HBQP

Số sổ BHXH: ……………………..

QUÁ TRÌNH ĐÓNG BẢO HIỂM XÃ HỘI THEO SỔ BHXH

(Dùng cho trường hợp hưởng trợ cấp TNLĐ; BNN hàng tháng)

Sinh ngày: ………../……………/..............................................................................................

............................................................................................................................................

Thường trú tại: .....................................................................................................................

I- QUÁ TRÌNH ĐÓNG BHXH

II- CHẾ ĐỘ TAI NẠN LAO ĐỘNG
(HOẶC BỆNH NGHỀ NGHIỆP) HÀNG THÁNG

Mức tiền lương, tiền công tháng trước khi bị TNLĐ (hoặc BNN): ....................................... đồng

........................................................................................................................................... )

0,3 x Lmin + (m – 31) x 0,02 x Lmin = ............................................................................  đồng

0,005 x L + (t – 1) x 0,003 x L = .....................................................................................  đồng

(Số tiền bằng chữ: ............................................................................................................... )

Ghi chú:

- Cột 6, 7, 8, 9 Mục quá trình đóng BHXH, ghi đúng theo hệ số tiền lương, phụ cấp đã đóng BHXH ghi trong sổ BHXH.

MẪU SỐ 04B-HBQP

Số sổ BHXH: ……………………..

QUÁ TRÌNH ĐÓNG BẢO HIỂM XÃ HỘI THEO SỔ BHXH

(Dùng cho trường hợp hưởng trợ cấp TNLĐ, BNN một lần)

Sinh ngày: ………../……………/..............................................................................................

............................................................................................................................................

Thường trú tại: .....................................................................................................................

I- QUÁ TRÌNH ĐÓNG BHXH

II- CHẾ ĐỘ TAI NẠN LAO ĐỘNG
(HOẶC BỆNH NGHỀ NGHIỆP) MỘT LẦN

Mức tiền lương, tiền công tháng trước khi bị TNLĐ (hoặc BNN): ....................................... đồng

........................................................................................................................................... )

5 x L_min + (m – 5) x 0,5 x L_min = .......................................................................................  đồng

0,5 x L + (t – 1) x 0,3 x L = ............................................................................................  đồng

(Số tiền bằng chữ: ............................................................................................................... )

CÁN BỘ XÉT DUYỆT
(Ký, ghi rõ họ tên)

Hà Nội, ngày …… tháng ……. năm ……
TL. GIÁM ĐỐC
TRƯỞNG PHÒNG CHẾ ĐỘ CHÍNH SÁCH
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Ghi chú:

- Cột 6, 7, 8, 9 Mục quá trình đóng BHXH, ghi đúng theo hệ số tiền lương, phụ cấp đã đóng BHXH ghi trong sổ BHXH.

MẪU SỐ 04C-HBQP

Số sổ BHXH: ……………………..

QUÁ TRÌNH ĐÓNG BẢO HIỂM XÃ HỘI THEO SỔ BHXH

(Dùng cho trường hợp hưởng chế độ hưu trí hàng tháng)

Sinh ngày: ………../……………/..............................................................................................

............................................................................................................................................

Thường trú tại: .....................................................................................................................

của ......................................................................................................................................

I- QUÁ TRÌNH ĐÓNG BHXH

II- CHẾ ĐỘ HƯU TRÍ

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

2/ Chế độ được hưởng:

- Mức bình quân tiền lương, tiền công tháng để tính lương hưu: .......................................  đồng

a- Trợ cấp một lần khi nghỉ hưu: bình quân tiền lương tháng x số năm x 0,5 = ...................  đồng

c- Mức điều chỉnh lương hưu (đối với trường hợp được điều chỉnh):

Ghi chú:

- Cột 6, 7, 8, 9 Mục quá trình đóng BHXH, ghi đúng theo hệ số tiền lương, phụ cấp đã đóng BHXH ghi trong sổ BHXH.

MẪU SỐ 04D-HBQP

Số sổ BHXH: ……………………..

QUÁ TRÌNH ĐÓNG BẢO HIỂM XÃ HỘI THEO SỔ BHXH

(Dùng cho trường hợp hưởng trợ cấp phục viên, xuất ngũ, thôi việc)

Sinh ngày: ………../……………/..............................................................................................

............................................................................................................................................

Thường trú tại: .....................................................................................................................

của.......................................................................................................................................

I- QUÁ TRÌNH ĐÓNG BHXH

II- CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI MỘT LẦN

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

2/ Chế độ được hưởng:

- Mức bình quân tiền lương, tiền công tháng để tính trợ cấp một lần: ................................  đồng

…………………. đồng x ……………. (năm) x 1,5 tháng = .................................................  đồng

Ghi chú:

- Cột 6, 7, 8, 9 Mục quá trình đóng BHXH, ghi đúng theo hệ số tiền lương, phụ cấp đã đóng BHXH ghi trong sổ BHXH.

MẪU SỐ 04E-HBQP

Số sổ BHXH: ……………………..

QUÁ TRÌNH ĐÓNG BẢO HIỂM XÃ HỘI THEO SỔ BHXH

(Dùng cho trường hợp trợ cấp tuất hàng tháng)

Sinh ngày: ………../……………/..............................................................................................

............................................................................................................................................

Thường trú tại: .....................................................................................................................

I- QUÁ TRÌNH ĐÓNG BHXH

II- CHẾ ĐỘ TỬ TUẤT HÀNG THÁNG

2. Những người có tên dưới đây được hưởng trợ cấp tiền tuất hàng tháng:

1/ .......................................................  Sinh ngày …/…../……… là .......................................

2/ .......................................................  Sinh ngày …/…../……… là .......................................

3/ .......................................................  Sinh ngày …/…../……… là .......................................

4/ .......................................................  Sinh ngày …/…../……… là .......................................

3. Ông, bà ............................................................................  được nhận tiền tuất hàng tháng:

a. Định suất cơ bản: ………………………….. x ………………………. đồng = .....................  đồng

b. Định suất nuôi dưỡng: …………………….. x……………………….. đồng = .....................  đồng

Tổng số tiền trợ cấp (a + b): ………………………………… đồng

(Số tiền bằng chữ: ............................................................................................................... )

Được hưởng từ ngày: ………../…………./……………

Ghi chú:

- Cột 6, 7, 8, 9 Mục quá trình đóng BHXH, ghi đúng theo hệ số tiền lương, phụ cấp đã đóng BHXH ghi trong sổ BHXH.

MẪU SỐ 04G-HBQP

Số sổ BHXH: ……………………..

QUÁ TRÌNH ĐÓNG BẢO HIỂM XÃ HỘI THEO SỔ BHXH

(Dùng cho trường hợp trợ cấp tuất một lần)

Sinh ngày: ………../……………/..............................................................................................

............................................................................................................................................

Thường trú tại: .....................................................................................................................

I- QUÁ TRÌNH ĐÓNG BHXH

II- CHẾ ĐỘ TỬ TUẤT MỘT LẦN

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

2. Chế độ được hưởng:

- Mức bình quân tiền lương, tiền công tháng tính trợ cấp: ................................................. đồng

Trợ cấp tuất một lần: ………….đồng x ……..tháng = ....................... đồng

........................................................................................................................................... )

CÁN BỘ XÉT DUYỆT
(Ký, ghi rõ họ tên)

Hà Nội, ngày……tháng …..năm ……..
TL. GIÁM ĐỐC
TRƯỞNG PHÒNG CHẾ ĐỘ CHÍNH SÁCH
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Ghi chú:

- Trường hợp sử dụng từ 2 tờ rời trở lên thì phải đóng dấu giáp lai.

MẪU SỐ 05A-HBQP

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng

…………………………………………… (2)

........................................................................ Nam, nữ: ....................................................

Cấp bậc, chức vụ, chức danh, nghề nghiệp: ............................................................................

Đơn vị: .................................................................................................................................

Bị TNLĐ hồi: ……..giờ……ngày………./……./..........................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Quá trình điều trị xong và ra viện đồng chí: ...................................................... được HĐGĐYK xác định tỷ lệ suy giảm khả năng lao động …….% (bằng chữ………….)

Ghi chú:

(2) Ghi tên đơn vị cấp Trung đoàn và tương đương.

MẪU SỐ 05B-HBQP

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng

…………………………………………… (2)

........................................................................ Nam, nữ: ....................................................

Cấp bậc, chức vụ, chức danh, nghề nghiệp: ............................................................................

Đơn vị: .................................................................................................................................

Được xác định mức BNN ngày:  …….../……./.........................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Đề nghị Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng xem xét, giải quyết chế độ BNN cho đồng chí  ....................... theo quy định của pháp luật./. 

Ghi chú:

(2) Ghi tên đơn vị cấp Trung đoàn và tương đương.

MẪU SỐ 09-HBQP

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------------------

TỜ KHAI HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH
CỦA THÂN NHÂN NGƯỜI CHẾT

- Sinh ngày: ..…/……/............................................................................................................

............................................................................................................................................

II. Họ, tên người chết: ............................................................. Nam, nữ................................

- Đơn vị công tác khi còn sống: ..............................................................................................

............................................................................................................................................

Số TT

Họ và tên

Ngày, tháng, năm sinh

Quan hệ với người chết

Nghề nghiệp

Mức thu nhập (nếu có)

Nơi cư trú

1

2

3

4

Ghi chú:

- (2) Trường hợp con từ 15 tuổi đến 18 tuổi còn đi học phải có giấy chứng nhận của nhà trường kèm theo; trường hợp thân nhân không phải là con, vợ (hoặc chồng), bố mẹ đẻ, bố mẹ vợ (hoặc bố mẹ chồng) mà người chết khi còn sống phải chịu trách nhiệm nuôi dưỡng thì phải khai trong tờ khai này và kèm theo giấy xác nhận của chính quyền địa phương nơi người được nuôi dưỡng.

MẪU SỐ 17A-HBQP

GIẤY GIỚI THIỆU

 TRẢ TRỢ CẤP TAI NẠN LAO ĐỘNG, BỆNH NGHỀ NGHIỆP HÀNG THÁNG

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố ……………...........

BẢO HIỂM XÃ HỘI BỘ QUỐC PHÒNG GIỚI THIỆU

Sinh ngày…./……/.................................................... Số sổ BHXH:.........................................

............................................................................................................................................

Đang hưởng trợ cấp tai nạn lao động, (hoặc bệnh nghề nghiệp) hàng tháng theo Quyết định số: ………../QĐ-…….. ngày……./……/….. của Giám đốc Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng.

Đã nhận trợ cấp hàng tháng tại BHXH Bộ Quốc phòng hết tháng: ……./………...........................

............................................................................................................................................

chi trả tiếp trợ cấp tai nạn lao động, (hoặc bệnh nghề nghiệp) hàng tháng kể từ tháng ............... /

- Trợ cấp tai nạn lao động, (hoặc bệnh nghề nghiệp).......................................................... đồng

Tổng số tiền trợ cấp hàng tháng: ..................................................................................... đồng

Ghi chú: ...............................................................................................................................

MẪU SỐ 17B-HBQP

GIẤY GIỚI THIỆU

TRẢ LƯƠNG HƯU HÀNG THÁNG

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố ……………

BẢO HIỂM XÃ HỘI BỘ QUỐC PHÒNG GIỚI THIỆU

Sinh ngày…./……/.................................................... Số sổ BHXH:.........................................

............................................................................................................................................

Được hưởng chế độ hưu trí hàng tháng từ tháng: ………/………trở đi theo Quyết định số: ………../QĐ-HT ngày……./……/….. của Giám đốc BHXH Bộ Quốc phòng.

Nơi nhận lương hưu hàng tháng ............................................................................................

Đề nghị BHXH tỉnh, thành phố: ...............................................................................................

Với mức tiền bằng: ........................................................................................................ đồng

Thuộc nguồn kinh phí do: .........................................................................................  bảo đảm

............................................................................................................................................

GIÁM ĐỐC
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

MẪU SỐ 17C-HBQP

GIẤY GIỚI THIỆU

TRẢ TRỢ CẤP TUẤT HÀNG THÁNG

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố ……………...................................

BẢO HIỂM XÃ HỘI BỘ QUỐC PHÒNG GIỚI THIỆU

Là (quan hệ với người chết): ..................................................................................................

Sinh ngày ......…./……/............................................. Số sổ BHXH:.........................................

............................................................................................................................................

Chết ngày: ……/……/................................................. trong trường hợp: ...............................

Đề nghị BHXH tỉnh, thành phố: ...............................................................................................

- Định suất cơ bản: ………………………x ……………..đồng = ........................................... đồng

Tổng số tiền trợ cấp hàng tháng: ..................................................................................... đồng

Nơi nhận trợ cấp tuất hàng tháng:...........................................................................................

Ghi chú: ...............................................................................................................................

MẪU SỐ 10A-HBQP

BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG

………. (1) ……… (Nhẹ hoặc nặng)………….. 

1. Đơn vị, doanh nghiệp sử dụng lao động:

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

- Tên, địa chỉ đơn vị, doanh nghiệp quản lý cấp trên trực tiếp (nếu có): ......................................

2. Thành phần đoàn điều tra (họ tên, chức vụ của từng người):

3. Những người tham dự điều tra (họ tên, chức vụ, đơn vị công tác của từng người): ................

4. Sơ lược lý lịch những người bị nạn:

- Sinh ngày:………./……../………số sổ BHXH (nếu có): ...........................................................

............................................................................................................................................

Tuổi nghề: ………. (năm); Mức lương: ................. đồng; Bậc thợ (nếu có)................................

Có hợp đồng lao động: (4) .............................................. /không có hợp đồng lao động.  

- Nơi thường trú: ..................................................................................................................

- Hoàn cảnh gia đình (bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con): ............................................................

- Huấn luyện ATVSLĐ (có hay không): ....................................................................................

- Ngày, giờ xảy ra tai nạn: ngày ........./........./............................ giờ ................. phút.

- Nơi xảy ra tai nạn lao động: .................................................................................................

- Vị trí vết thương: .................................................................................................................

8. Diễn biến của vụ tai nạn lao động: .......................................................................................

9. Nguyên nhân gây ra tai nạn lao động: .................................................................................

10. Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao động tương tự hoặc tái diễn: ............................................

Nội dung công việc/Người có trách nhiệm thi hành/thời gian hoàn thành:

11. Kết luận về những người có lỗi, đề nghị hình thức xử lý: ....................................................

- Chi phí do Người sử dụng lao động trả: Tổng số .............................................. đồng, trong đó:

+ Trả lương trong thời gian điều trị: ................................................................................ đồng;

+ Thiệt hại tài sản: ........................................................................................................ đồng.

CÁC THÀNH VIÊN KHÁC CỦA
ĐOÀN ĐIỀU TRA
(Ký, ghi rõ họ tên)

TRƯỞNG ĐOÀN ĐIỀU TRA
TAI NẠN LAO ĐỘNG
(Người sử dụng lao động hoặc người được ủy quyền bằng văn bản)
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

NHỮNG NGƯỜI THAM DỰ
ĐIỀU TRA
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

- (2) Ghi theo tên đơn vị, doanh nghiệp theo biểu biên chế của Bộ Tổng tham mưu.

- (4) Ghi rõ: Không xác định thời hạn; xác định thời hạn từ đủ 12 tháng đến dưới 36 tháng; theo mùa, vụ hoặc một công việc nhất định thời hạn dưới 12 tháng.

+ Ở các đơn vị chủ lực và cơ quan quân sự địa phương, gồm: Chỉ huy đơn vị (đại diện cho Người sử dụng lao động), Cán bộ phụ trách công tác đảng, công tác chính trị, Cơ quan Điều tra hình sự hoặc Cán bộ bảo vệ, Hội đồng quân nhân, Tổ chức quần chúng;

- Những người tham dự điều tra:      

MẪU SỐ 10B-HBQP

BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG

………. (5) ……… (chết người hoặc nặng)………….. 

- Tên, địa chỉ đơn vị, doanh nghiệp xảy ra tai nạn lao động: ......................................................

Tên, cấp bậc, chức vụ của chỉ huy đơn vị, chủ doanh nghiệp (người sử dụng lao động): .............

- Loại hình đơn vị, doanh nghiệp: (6)  ......................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

- Họ tên: ................................................................................ Nam, nữ: ...............................

- Cấp bậc, chức vụ, chức danh, nghề nghiệp: (7) .....................................................................

- Thời gian làm việc có đóng BHXH trong đơn vị, doanh nghiệp là:…….. năm …….tháng

- Loại lao động:

- Nơi làm việc: ......................................................................................................................

- Quê quán:.......................................................................................... ...............................

............................................................................................................................................

5. Thông tin về tai nạn:

- Ca/giờ bắt đầu làm việc/Số giờ đã làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra: ……../..........................

6. Tình trạng thương tích:

7. Nơi điều trị và biện pháp xử lý ban đầu: ..............................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Thời gian hoàn thành:.............................................................................................................

12. Thiệt hại do tai nạn lao động và chi phí đã thực hiện:

+ Chi phí y tế: ............................................................................................................... đồng;

+ Bồi thường hoặc trợ cấp: ........................................................................................... đồng;

Ghi chú:

- (6) Ghi theo tên đơn vị, doanh nghiệp theo biểu biên chế của Bộ Tổng tham mưu.

- (8) Ghi rõ: Không xác định thời hạn; xác định thời hạn từ đủ 12 tháng đến dưới 36 tháng; theo mùa, vụ hoặc theo một công việc nhất định thời hạn dưới 12 tháng.

+ Ở các đơn vị chủ lực và cơ quan quân sự địa phương, gồm: Chỉ huy đơn vị (đại diện cho Người sử dụng lao động), Cán bộ phụ trách công tác đảng, công tác chính trị, Cơ quan Điều tra hình sự hoặc cán bộ bảo vệ, Hội đồng nhân dân, Tổ chức quần chúng;

- Những người tham dự điều tra:

MẪU SỐ 11A-HBQP

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

HƯỞNG TRỢ CẤP BẢO HIỂM XÃ HỘI MỘT LẦN

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng

Sinh ngày:………./……../………số sổ BHXH: ..........................................................................

............................................................................................................................................

Ngày tham gia đóng BHXH: ……../……./..................................................................................

Sau khi nghiên cứu pháp luật về bảo hiểm xã hội, tôi làm đơn này xin được hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội một lần.

Ghi chú: Mẫu này dùng cho các trường hợp khi phục viên, thôi việc có thời gian tham gia đóng BHXH từ đủ 15 năm trở lên.

MẪU SỐ 11B-HBQP

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng

Căn cứ đơn đề nghị hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội một lần đối với đồng chí: ...........................

………………………………….. (2)

............................................................................................  Nam, nữ: ...............................

Cấp bậc, chức vụ, chức danh, nghề nghiệp: ............................................................................

Thời gian tham gia BHXH: từ tháng ……/……đến tháng ……/……..là…….năm……tháng

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Đề nghị Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng xem xét, giải quyết chế độ BHXH một lần cho đồng chí ……………………………. theo quy định của pháp luật bảo hiểm xã hội./.

Nơi nhận:
- …………
- …………

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
(Ký, ghi rõ chức danh, đóng dấu)

Lưu ý:

- (2) Ghi tên đơn vị cấp Trung đoàn và tương đương.

MẪU SỐ 12-HBQP

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

BẢO LƯU THỜI GIAN ĐÓNG BHXH
(Dùng cho quân nhân khi phục viên, xuất ngũ)

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng

Sinh ngày:………./……../………số sổ BHXH: ..........................................................................

............................................................................................................................................

Ngày tham gia đóng BHXH: ……../……./..................................................................................

Sau khi nghiên cứu pháp luật về bảo hiểm xã hội, tôi làm đơn này xin được bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội.

Ghi chú: Mẫu này dùng cho các trường hợp khi phục viên, xuất ngũ không nhận trợ cấp một lần từ quỹ BHXH.

MẪU SỐ 13-HBQP

Kính gửi: Hội đồng giám định y khoa tỉnh (thành phố)……………………

- Căn cứ Thông tư liên tịch số 148/2007/TTLT-BQP-BCA-BLĐTBXH ngày 14/9/2007 của liên Bộ Quốc phòng – Công an – Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 68/2007/NĐ-CP;

Sinh ngày:……./……./………; Số sổ BHXH: ............................................................................

Đơn vị: .................................................................................................................................

Chết ngày: ...........................................................................................................................

(2) …………………………………

Số TT

Họ và tên

Sinh ngày

Quan hệ với người chết

Trú quán

1

2

3

4

Đề nghị Hội đồng giám định y khoa tỉnh (thành phố)..................................................... xem xét,
giải quyết làm cơ sở cho BHXH Bộ Quốc phòng thực hiện chế độ tử tuất theo quy định của pháp luật./.

Nơi nhận:
-
-

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
(Ký, ghi rõ chức danh, đóng dấu)

Ghi chú:

- (2) Ghi tên đơn vị cấp Trung đoàn và tương đương trở lên.

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHẤN THƯƠNG ĐỂ XÁC ĐỊNH LOẠI TAI NẠN LAO ĐỘNG NẶNG
(ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 14/2005/TTLT-BLĐTBXH-BYT-TLĐLĐVN ngày 08 tháng 03 năm 2005)