Kính gửi:

1. Việc xác định suất phí và trần thanh toán tuyến 2

Điểm 4.1, Khoản 4, Mục II, Phần IV Quy định về tổ chức thực hiện hợp đồng KCB, giám định, chi trả chi phí KCB, quản lý và sử dụng quỹ BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 82/QĐ-BHXH ngày 20/01/2010 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam và Công văn số 1267/BHXH-CSYT ngày 05/4/2011 của BHXH Việt Nam. Lưu ý các nội dung sau:

- Đối với các tỉnh năm 2013 áp dụng giá dịch vụ kỹ thuật (DVKT) mới không đủ 12 tháng, suất phí định suất năm 2014 vẫn xác định như hướng dẫn nêu trên. Trường hợp cuối năm cơ sở KCB bị bội chi thì phần chi phí vượt quỹ do nguyên nhân điều chỉnh giá DVKT được thanh toán bổ sung ngay trong kỳ quyết toán.

Mục 1 Công văn số 2065/BHXH-CSYT ngày 21/5/2010 về việc hướng dẫn thanh toán chi phí KCB của bệnh nhân đa tuyến điều trị tại bệnh viện tuyến tỉnh trở lên.

M = (m₁/m₂) x m₃

- m₁ là chi phí DVKT gia tăng của bệnh nhân tuyến 2 những tháng áp dụng giá DVKT mới;

- m₃ là chi phí DVKT của bệnh nhân tuyến 2 những tháng chưa áp dụng giá DVKT mới.

d) Việc xác định suất phí định suất, trần thanh toán tuyến 2 từ năm 2015 trở đi vẫn áp dụng như hướng dẫn tại Điểm a, Điểm b và Điểm c nêu trên cho đến khi có văn bản hướng dẫn khác của BHXH Việt Nam.

Các đối tượng là người có công với cách mạng; người từ 80 tuổi trở lên; người thuộc diện quản lý, bảo vệ sức khỏe theo Hướng dẫn số 52HD/BTCTW ngày 02/12/2005 của Ban Tổ chức Trung ương; người thuộc diện được quản lý, bảo vệ sức khỏe của tỉnh và trẻ em dưới 6 tuổi nếu đăng ký KCB ban đầu tại Trạm y tế xã khi đến KCB tại cơ sở KCB tuyến huyện nơi ký hợp đồng để tổ chức KCB BHYT tại các trạm y tế xã và ngược lại thì không cần có giấy giới thiệu chuyển tuyến.

Người thực hiện phải có chứng chỉ hành nghề và chỉ được thực hiện các kỹ thuật xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng trong phạm vi công việc được phân công theo quy định tại Quy chế Bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế.

- Việc thực hiện các DVKT thăm dò chức năng như siêu âm, nội soi phải do Bác sĩ có chứng chỉ hành nghề và chứng chỉ đào tạo hợp lệ về siêu âm, nội soi thực hiện;

Trường hợp cơ sở KCB không thực hiện đúng quy định Bộ Y tế, cơ quan BHXH không có cơ sở để thanh toán theo chế độ BHYT. BHXH các tỉnh, thành phố tổng hợp danh sách các cơ sở KCB không thực hiện đúng quy định Bộ Y tế báo cáo BHXH Việt Nam trước ngày 10/11/2014.

Theo hướng dẫn của Bộ Y tế tại Công văn số 2210/BYT-KHTC ngày 16/4/2010, Công văn số 2050/BYT-KHTC ngày 11/4/2013 và Công văn số 5793/BYT-KHTC ngày 16/9/2013, chi phí găng tay, bông, băng, cồn, gạc... sử dụng trong dịch vụ thay băng vết mổ thông thường đã nằm trong cơ cấu giá tiền ngày giường bệnh.

5. Đối với dịch vụ hút đờm

6. Thanh toán dịch vụ “Thở máy”

b) Đối với người bệnh có chỉ định thở máy nhưng nằm điều trị tại các giường bệnh không phải giường ICU: Quỹ BHYT thanh toán tiền ngày giường và tiền DVKT Thở máy theo mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt đúng quy định.

7. Thanh toán tiền ngày giường bệnh trong một số trường hợp sau:

- Trường hợp người bệnh cấp cứu có chỉ định điều trị nội trú, sử dụng giường Hồi sức cấp cứu, cơ sở KCB có lập hồ sơ bệnh án điều trị nội trú theo quy định của Bộ Y tế thì được thanh toán tiền ngày giường Hồi sức cấp cứu.

- Trường hợp người bệnh không có chỉ định vào điều trị nội trú thì không thanh toán tiền ngày giường bệnh mà thanh toán như trường hợp đến KCB ngoại trú.

8. Thanh toán chi phí đối với dịch vụ xét nghiệm Điện giải đồ cho kết quả nhiều hơn 3 chỉ số

9. Thanh toán đối với một số xét nghiệm thực hiện bằng phương pháp khác

10. Thanh toán đối với xét nghiệm “Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (bằng hệ thống tự động hoàn toàn)”

điểm 7.1, Mục 7 Công văn số 2050/BYT-KHTC ngày 11/4/2013 của Bộ Y tế về việc một số vướng mắc trong triển khai Thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BYT-BTC, khung giá của DVKT này áp dụng đối với trường hợp xét nghiệm được thực hiện bằng hệ thống 2 máy gồm máy đếm tự động được kết nối với máy kéo lam kính tự động.

- Phần trả lời kết quả của máy đếm tự động, trong đó có cảnh báo (bằng chữ) về sự không bình thường của mẫu xét nghiệm;

Trường hợp xét nghiệm chỉ được thực hiện trên máy đếm tự động (phần trả lời kết quả chỉ có kết quả đọc của máy đếm tự động) thì quỹ BHYT chỉ thanh toán theo mức giá của xét nghiệm “Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm Laze”.

Đề nghị BHXH các tỉnh căn cứ vào tài liệu tập huấn nghiệp vụ giám định năm 2014 để chủ động tổ chức triển khai thực hiện từ quý IV/2014.