Kính gửi:

Để công tác thẩm định, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) năm 2017 đảm bảo chính xác, đúng tiến độ, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh thực hiện một số nội dung sau:

BHXH các tỉnh căn cứ đề nghị thanh toán của cơ sở y tế tại dữ liệu trên Hệ thống thông tin giám định BHYT và báo cáo giấy để kiểm tra đối chiếu, giám định và thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT năm 2017 theo quy định tại Thông tư số 178/2012/TT-BTC ngày 23/10/2012 của Bộ Tài chính, Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 và Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, lưu ý một số nội dung sau:

- Đối với chi phí KCB BHYT quý 1/2017 BHXH tỉnh đã quyết toán từ đầu năm 2017 nhưng chưa có dữ liệu chi tiết (file XML) hoặc dữ liệu chưa đầy đủ trên Hệ thống: BHXH tỉnh tổng hợp số lượt, số chi đã giám định, quyết toán, báo cáo số chênh lệch, nguyên nhân và gửi bổ sung chi phí này theo mẫu ban hành kèm theo Công văn số 3360/BHXH-CSYT ngày 04/9/2015 của BHXH Việt Nam lên Hệ thống thông tin giám định BHYT trước ngày 27/4/2018.

b) Đối với chi phí tiền giường điều trị nội trú tại các Phòng khám đa khoa khu vực: Chưa thực hiện đưa vào quyết toán chi phí KCB BHYT năm 2017, BHXH các tỉnh tổng hợp số liệu theo Mẫu gửi kèm Công văn số 486/BHXH-CSYT ngày 09/02/2018 của BHXH Việt Nam

- Vật tư y tế tiêu hao (găng tay sạch, kim châm cứu, parafin...) được kết cấu trong giá của DVKT: Thanh toán theo số lượng sử dụng thực tế cho người bệnh BHYT nhưng tối đa không quá định mức quy định trong giá thanh toán của DVKT;

2. Thẩm định chi phí vượt quỹ KCB BHYT

a) Số liệu, hồ sơ thuyết minh kèm theo cho từng nguyên nhân (ví dụ như quyết định phê duyệt của cơ quan có thẩm quyền đối với thành lập khoa, phòng; chức năng nhiệm vụ mới). Cơ sở y tế phải cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác của số liệu và hồ sơ đã cung cấp.

Thẩm định các khoản chi phí KCB thanh toán từ quỹ KCB tại cơ sở y tế, không bao gồm chi phí đa tuyến đến; đối với cơ sở ký hợp đồng thanh toán theo định suất, thuyết minh vượt quỹ không bao gồm các chi phí ngoài định suất. (Hướng dẫn tại Phụ lục kèm theo Công văn này).

Thực hiện Kế hoạch số 985/QĐ-BHXH ngày 26/3/2018 của BHXH Việt Nam về Kế hoạch Thẩm định, xét duyệt, lập Báo cáo tài chính năm 2017, yêu cầu Giám đốc BHXH các tỉnh khẩn trương thực hiện một số việc sau:

- Lập danh sách Lãnh đạo BHXH tỉnh và cán bộ chịu trách nhiệm công tác quyết toán chi KCB BHYT, bao gồm: Họ và tên, chức danh, vị trí làm việc, địa chỉ Email và số điện thoại liên hệ.

- Việc thanh quyết toán và thẩm định nguyên nhân vượt quỹ, vượt trần KCB BHYT năm 2017 tại các cơ sở KCB phải thực hiện xong trước ngày 30/4/2018 để báo cáo về BHXH Việt Nam theo đúng quy định tại Quyết định số 1399/QĐ-BHXH.

HƯỚNG DẪN

THẨM ĐỊNH VƯỢT QUỸ KCB BHYT
(Kèm theo Công văn số 1381/BHXH-CSYT ngày 20 tháng 4 năm 2018 của BHXH Việt Nam)

a) Nguyên nhân 1: Do thay đổi giá DVYT theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC (Thông tư số 37).

- Từ 01/01/2017 đến 31/3/2017: chênh lệch giữa giá không có lương (giá 1/3) và giá cũ theo Thông tư 03, 04.

Cơ sở y tế lập bảng so sánh chi phí chênh lệch giữa giá dịch vụ y tế năm 2017 và năm 2015. Lưu ý số lượng DVKT là số lượng sử dụng cho bệnh nhân KCB ban đầu tại mẫu 21/BHYT; Chi phí gia tăng của đối tượng đăng ký ban đầu thuyết minh vượt quỹ bằng (=) chênh lệch gia tăng đối tượng ĐKBĐ * (nhân với) tỷ lệ BHXH thanh toán; tỷ lệ BHXH thanh toán bằng (=) chi phí BHXH thanh toán/tổng chi (trên mẫu 79,80b).

Bảng 1: Tổng hợp chi phí chênh lệch giá dịch vụ y tế

Phân tích theo các nguyên nhân như sau

Trường hợp cơ sở y tế được phê duyệt dịch vụ kỹ thuật mới hoàn toàn: DVKT mới hoàn toàn là các DVKT đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt; có tên trong Thông tư số 43/2013/TT-BYT hoặc Thông tư số 50/2014/TT-BYT; Thông tư số 21/2017/TT-BYT đã được phiên tương đương về kỹ thuật và chi phí thực hiện với dịch vụ quy định tại Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT- BTC; chưa có dịch vụ kỹ thuật khác tương tự về tên, phương pháp thực hiện tại đơn vị. Cơ sở KCB thống kê chi tiết từng dịch vụ kỹ thuật mới, số lượng, đơn giá, tỷ lệ thanh toán, số tiền tăng thêm, (chi phí chênh lệch giá = số lượng DVKT mới nhân (x) giá nhân (x) tỷ lệ BHXH thanh toán)

Bảng 2: Tổng hợp chi phí do áp dụng DVKT mới

c) Nguyên nhân 3: do tỷ lệ người mắc bệnh nặng, chi phí cao so với dự kiến

- Xác định khoảng giá trị 1/4 (Q1): lấy giá trị tại cột t_tongchi trên dữ liệu 79b, 80b trong năm, thực hiện lệnh toán: quartile (giá trị từ dòng 1 đến (:) giá trị dòng cuối, 1) ta có giá trị Q1;

- Xác định giá trị khoảng giữa các phần tư (IQR): IQR = Q3 - Q1;

- Tổng chi phí lớn (BHYT thanh toán) của các đối tượng trong năm: Lọc toàn bộ danh sách các trường hợp có chi phí ≥ CPL (tại giá trị cột BHYT thanh toán) ta được số C:

+ N1 = C nội trú nhân (x) (1- (tổng chi phí gia tăng do 37 nội trú chia (:) tổng chi nội trú);

Nguyên nhân 3 định lượng như trên kèm theo danh sách bệnh nhân

Đề nghị cơ sở KCB cung cấp tài liệu liên quan như: quyết định công bố dịch của cơ quan có thẩm quyền hoặc có văn bản chỉ đạo của Sở Y tế về công tác phòng chống dịch trong năm; danh sách bệnh nhân BHYT mắc bệnh dịch đó điều trị tại cơ sở và chi phí thuộc phạm vi BHYT thanh toán. Thanh toán toàn bộ chi phí do dịch bệnh bùng phát.

Xác định chi phí tăng thêm do tăng tần suất KCB của năm 2017 so với năm 2016, tính riêng theo loại KCB ngoại/nội trú tại đơn vị. Lưu ý tính chi phí do tăng tần suất KCB phải loại trừ số bệnh nhân đã tính chi phí tăng thêm ở các nguyên nhân trước như: bệnh nặng chi phí cao, dịch bệnh bùng phát ở nguyên nhân 3 và nguyên nhân 4.

Bảng 4: Tính gia tăng tần suất KCB ngoại trú/nội trú

g) Nguyên nhân 5: Do chi phí KCB đa tuyến đi lớn

+ Chi phí đa tuyến đi trái tuyến, thông tuyến, cấp cứu (danh sách số lượt, số tiền kèm theo)

h) Nguyên nhân 6: Do sử dụng thuốc và vật tư y tế mới

- Thuốc và VTYT mới sử dụng đối với các trường hợp cơ sở KCB mới được phê duyệt DVKT vượt tuyến hoặc đơn vị mới được nâng hạng bệnh viện. Chỉ xem xét với các thuốc và VTYT mới thực sự cần thiết, được sử dụng hợp lý trong điều trị, phù hợp với bệnh lý.

Bảng 5: Thống kê các thuốc mới sử dụng

Một số chi phí KCB trước đây chưa được quỹ BHYT thanh toán, do thay đổi chính sách các chi phí này được quỹ BHYT thanh toán làm tăng hoặc giảm chi phí KCB trong năm. Các nguyên nhân do thay đổi chính sách bao gồm:

- Người bệnh đến khám bệnh sau đó được chuyển vào điều trị nội trú theo yêu cầu chuyên môn thì được thanh toán 1 lần tiền khám trong nội trú.

2. Nguyên nhân chủ quan: số tiền