Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
Mẫu 01 - BK
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 09/2015/TTLT/BCA-BYT-BTC ngày28/12/2015)
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------------- |
TỜ KHAI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa có dấu)………..……........................... .......
2. Giới tính: Nam Nữ
3. Sinh ngày……….tháng…......…năm………. ....................................
4. Dân tộc:………… ..............................................................................
5. Quốc tịch:….…………….
6. Nơi cấp giấy khai sinh lần đầu:..........................................................................
7. Đơn vị công tác, làm việc, học tập.....................................................................
8. Địa chỉ liên hệ....................................................................................................
9. Số điện thoại: Cố định …………………..…… Di động.......................
10. Số CMND/Hộ chiếu:….......... Ngày cấp: ....... /.... / ... Nơi cấp: .......
11. Đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu: .....................................................
12. Số thẻ BHYT (nếu trước đó đã được cấp:.....................................................
13. Tham gia BHXH: Đã tham gia Chưa tham gia
14. Tham gia BHYT: Đã tham gia Chưa tham gia
|
XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ Sau khi kiểm tra, đối chiếu xác nhận các nội dung kê khai trên là đúng./. ………, ngày …. tháng …. năm 20… Thủ trưởng cơ quan, đơn vị trực tiếp quản lý người lao động hoặc (ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
|
CAM KẾT CỦA NGUỜI KÊ KHAI Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai trên đây là đúng sự thật và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./. ………, ngày ….. tháng… năm 20… Người khai (ký, ghi rõ họ tên)
|
