Mẫu Giấy chứng nhận dị dạng, dị tật đối với con đẻ của người bị nhiễm chất độc hóa học mẫu hh6 ban hành – THÔNG TƯ 05/2013/TT-BLĐTBXH

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

Mẫu HH6

UBND TỈNH, THÀNH PHỐ …….. SỞ Y TẾ ——–	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————-
Số: …../GCN-	…., ngày … tháng … năm …..

 

GIẤY CHỨNG NHẬN DỊ DẠNG, DỊ TẬT ĐỐI VỚI CON ĐẺ CỦA NGƯỜI BỊ NHIỄM CHẤT ĐỘC HÓA HỌC

Giám đốc Sở Y tế tỉnh/thành phố: ……………………………

Căn cứ Biên bản y khoa số ngày … tháng … năm … của Hội đồng giám định y khoa tỉnh/thành phố

Chứng nhận ông (bà)

Sinh ngày … tháng … năm ……… Nam/Nữ:

Nguyên quán: ………………………………………………………………………………………………………. 

Trú quán:

Là con đẻ của ông (bà)

Sinh ngày …. tháng … năm …………….. Nam/Nữ:

Nguyên quán: ……………………………………………………………………………………………………….

Trú quán: …………………………………………………………………………………………………………….. 

Tình trạng dị dạng, dị tật bẩm sinh: …………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………… 

………………………………………………………………………….do ảnh hưởng của chất độc hóa học./.

 

Nơi nhận: – ….; – Lưu .

GIÁM ĐỐC (Chữ ký, dấu) Họ và tên