Mẫu Đơn đề nghị xác nhận liệt sĩ đối với trường hợp mất tin, mất tích mẫu ls3 ban hành – THÔNG TƯ 05/2013/TT-BLĐTBXH

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

Mẫu LS3

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————-

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Xác nhận liệt sĩ đối với trường hợp mất tin, mất tích

Kính gửi: ………………… (*) ………………………

1. Phần khai về người mất tin, mất tích:

Họ và tên:

Sinh ngày …… tháng …… năm …… Nam/Nữ:

Nguyên quán:

Nơi cư trú trước khi mất tin, mất tích:

Cơ quan, đơn vị quản lý trước khi mất tin, mất tích:

Thời điểm mất tin, mất tích:

2. Phần khai đối với đại diện thân nhân hoặc người thờ cúng:

Họ và tên:

Sinh ngày …… tháng …… năm …… Nam/Nữ:

Nguyên quán:

Trú quán:

Mối quan hệ với người mất tin, mất tích:

Nguồn tin cuối cùng nhận được về người mất tin, mất tích (kèm theo nếu có)

Đề nghị xác nhận liệt sĩ đối với ông (bà) ………………………………………./.

 

…. ngày… tháng… năm… Xác nhận của xã, phường Ông (bà) hiện cư trú tại TM. UBND Quyền hạn, chức vụ người ký (Chữ ký, dấu) Họ và tên

…. ngày … tháng … năm … Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên)

Ghi chú: (*) Tên cơ quan có thẩm quyền cấp giấy báo tử