Mẫu Biên bản giám định dị dạng, dị tật mẫu hh5 ban hành – THÔNG TƯ 05/2013/TT-BLĐTBXH

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

Mẫu HH5

………..…. HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA… ——–	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————-
Số: ………/BBGĐ-	…., ngày … tháng … năm …..

 

BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH DỊ DẠNG, DỊ TẬT

Hội đồng giám định y khoa

Họp ngày ….. tháng ….. năm ….. tại … để giám định dị dạng, dị tật đối với ông (bà):…

Sinh ngày … tháng … năm …………………… Nam/Nữ:

Nguyên quán:

Trú quán:

Là con đẻ của ông (bà): ………………………………………………………………………………………….

Sinh ngày … tháng … năm ………… Nam/Nữ:

Nguyên quán: ……………………………………………………………………………………………………….

Trú quán:

Theo giấy giới thiệu số … ngày … tháng … năm … của Sở Lao động – Thương binh và Xã hội ……

Tình trạng dị dạng, dị tật: ……………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….

KẾT QUẢ KHÁM

…………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….

KẾT LUẬN

Ông (bà) có các dị dạng, dị tật sau: ………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….

Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động do ảnh hưởng của chất độc hóa học là: ……………%.

(Bằng chữ: ………………………………………………………………………………)

 

ỦY VIÊN

ỦY VIÊN THƯỜNG TRỰC

CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG