Mẫu Bản trích lục hồ sơ thương binh mẫu hs2 ban hành – THÔNG TƯ 05/2013/TT-BLĐTBXH

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

Mẫu HS2

………..…. TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ… ——–

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————-

Số hồ sơ: …../………

BẢN TRÍCH LỤC HỒ SƠ THƯƠNG BINH

Họ và tên:

Sinh ngày … tháng… năm ………….. Nam/Nữ:

Nguyên quán:

Trú quán:

Chỗ ở hiện nay:

Nhập ngũ, tham gia công tác ngày … tháng … năm

Cơ quan, đơn vị:

Bị thương ngày … tháng … năm

Cấp bậc, chức vụ khi bị thương:

Cơ quan, đơn vị khi bị thương:

Nơi bị thương:

Loại đối tượng QN, TNXP, CNVC, đối tượng khác:

Trường hợp bị thương:

Giấy chứng nhận bị thương số ……….. ngày … tháng … năm … của

Tình trạng thương tật:

Biên bản giám định thương tật số: …………………… ngày … tháng … năm

của Hội đồng giám định y khoa:

Tỷ lệ thương tật: (Ghi rõ vĩnh viễn hoặc tạm thời).

Quyết định cấp giấy chứng nhận và trợ cấp số: ………… ngày … tháng … năm

của được xác nhận là:

Hưởng trợ cấp từ ngày … tháng … năm

Mức trợ cấp: hàng tháng …………………………………. Một lần:

Khám lại thương tật ngày … tháng … năm … tại Hội đồng GĐYK

Kết luận tỷ lệ thương tật:

Phụ cấp khác (nếu có):

Các chế độ khác đang hưởng: ………………

Hồ sơ được lưu tại Sở Lao động – Thương binh và Xã hội tỉnh

 

 

…., ngày … tháng …. năm ……… THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN, ĐƠN VỊ (Chữ ký, dấu) Họ và tên