Mẫu Bản trích lục hồ sơ bệnh binh mẫu hs3 ban hành – THÔNG TƯ 05/2013/TT-BLĐTBXH
1. Giới thiệu
Đang cập nhật.
2. Biểu mẫu
Mẫu HS3
|
UBND TỈNH, THÀNH PHỐ …. |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số hồ sơ: ……./……
BẢN TRÍCH LỤC HỒ SƠ BỆNH BINH
Họ và tên
Sinh ngày … tháng … năm …………….. Nam/nữ:
Nguyên quán:
Trú quán:
Nhập ngũ ngày … tháng … năm … Đơn vị:
Xuất ngũ ngày … tháng … năm … Đơn vị:
Cấp bậc, chức vụ khi xuất ngũ:
Có thời gian công tác liên tục trong quân đội, công an: ……… năm … tháng
Thời gian ở chiến trường: ………………. năm tháng
Thời gian ở vùng đặc biệt khó khăn gian khổ: ……….. năm tháng
Bị bệnh từ ngày … tháng … năm … đã điều trị tại
từ ngày … tháng … năm ... đến ngày … tháng … năm
Giấy chứng nhận bệnh binh số: ……… ngày … tháng … năm … của
Biên bản giám định y khoa số: ………… ngày … tháng … năm … của
Tình trạng bệnh tật:
Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động do bệnh tật %.
Quyết định cấp giấy chứng nhận và trợ cấp số: ………. ngày … tháng … năm
của
Trợ cấp được hưởng từ ngày … tháng … năm
Mức trợ cấp hàng tháng:
Phụ cấp khác (nếu có):
Chế độ khác đang hưởng:
Hồ sơ được lưu tại Sở Lao động – Thương binh và Xã hội tỉnh
|
|
…., ngày … tháng …. năm…. |
